西武の『 ママタク 』登録フォーム

お名前（ 姓 名 ） ＊

例）西武　タク子

フリガナ ＊

例）セイブ　タクコ

出産予定日

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西暦でご入力ください。

誕生日 出産済みの方はお子さまの誕生日を
入力してください。

• 年
• 月
• 日

西暦でご入力ください。

電話番号 ＊ ご登録頂くことで優先配車となります。実際にタクシーをお呼びになる番号をご入力ください。（どちらか又は両方）

ご自宅

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携帯電話

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メールアドレス

@seibuhire.co.jpからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

住所 ＊ 建物名・お部屋番号もご入力下さい。

お客さまのお名前と表札名が異なる場合は、実際の「表札名」もご入力ください。

乗車場所

例）正面玄関、裏口など

出産予定の病院 ＊ １〜３をご入力ください。

1)病院名　2)病院の住所　3)病院の電話番号

緊急連絡先 １〜４をご入力ください。

1)お名前　2)フリガナ　3)続柄　4)電話番号

備考
その他、追加したい情報などございましたらご記入ください。

＜アンケート＞（任意）
西武の「ママタク」を知ったきっかけを教えてください。 （複数選択可）

• ホームページ
• 病院のリーフレット
• タクシー車内のリーフレット
• 紹介
• その他

ご確認、ご了承をいただきましたらチェックを入れてください。 ＊

[免責事項]
○陣痛時にお客さまに安全かつ迅速にご指定の病院までご乗車いただくサービスです。乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。○陣痛時の運行につきましては通常のタクシーと同等の責任（交通事故等運行により生じたお客さま損害）以外は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。○道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、または配車ができない場合もございます。万が一に備え、あらかじめ近隣のタクシー会社へのご登録もおすすめいたします。

[個人情報の取り扱いについて]
西武ハイヤー株式会社（以下「当社」という）は、お客様からお預かりする個人情報を厳格に管理し、その正確性、機密性を保つよう、適正な措置を講じます。

[個人情報の利用目的について]
当社は、お客様からお預かりする個人情報を下記の目的にて利用いたします。ＧＰＳ−ＡＶＭ（全地球測位・車輌位置等自動表示システム）によるタクシー配車サービスの提供のため。その他、詳細については当社ホームページをご覧下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　
• 同意します。