「災害救援専門ボランティア」登録ページ

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※環境依存文字(丸カコミ数字、ローマ数字、半角カタカナ、旧漢字)は、フォームには入力できますが、データベースへの登録時に文字化けします。お名前やご住所等で該当する文字がある場合はかな書きで置き換え、備考欄にその旨をご記入ください。

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お名前

例:国際 太郎
フリガナ(全角カナ)

例:コクサイ タロウ
郵便番号
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都道府県選択

市町村

例:渋谷区
上記以降の住所

例:広尾1-1-1
ビル・マンション名

電話番号 日中にご連絡できる固定電話もしくは携帯電話番号をご記入ください
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  • -
例:03-0000-0000
緊急時の電話番号 ご実家、ご家族などの緊急連絡先をご記入ください
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PCメールアドレス 英数半角文字で入力してください

(確認用)

携帯メールアドレス joca.or.jpからの受信ができるようご設定ください

(確認用)

JICAボランティア経験

派遣情報:年号

派遣年

隊次 日系社会ボランティアの方は「その他」を選んでください

派遣国

例:ラオス
職種

例:野菜栽培
専門分野

例:医療分野(リハビリ)
お持ちの資格

例:作業療法士、普通自動車免許(AT限定)
対応可能言語 複数回答可
上記で「その他」を選んだ方は、言語を記入してください

例:ウルドゥー語
活動開始可能日
活動開始終了日
その他連絡事項 (250字以内でご記入ください。また丸数字はデータベース登録時に文字化けしますので、(1)等カッコカコミの数字に置き換えてご記入ください。)

例:都内在住ですが、実家が滋賀県にあるので、関西方面でも活動できます。
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