海外研修申込フォーム
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学生個人情報
漢字氏名
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例：名城 太郎
フリガナ
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姓と名の間にスペースを入力してください
例：メイジョウ タロウ
ローマ字氏名（名前が先）
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姓と名の間にスペースを入力してください（名前が先）
必ずパスポートに記載の氏名（未取得の場合は申請予定の表記）でご記入ください。
例：Taro Meijo
性別
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男性
女性
その他
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例：日本
学籍番号
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学部（学部生のみ選択）
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法学部
経営学部
経済学部
理工学部
農学部
都市情報学部
人間学部
薬学部
外国語学部
情報工学部
学科（学部生のみ選択）
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法学科
経営学科
国際経営学科
経済学科
産業社会学科
数学科
電気電子工学科
材料機能工学科
応用化学科
機械工学科
交通機械工学科
メカトロニクス工学科
社会基盤デザイン工学科
環境創造工学科
建築学科
生物資源学科
応用生物化学科
生物環境科学科
都市情報学科
人間学科
薬学科
国際英語学科
情報工学科
研究科（大学院生のみ選択）
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総合学術研究科
法学研究科
経営学研究科
経済学研究科
理工学研究科
農学研究科
薬学研究科
都市情報学研究科
人間学研究科
情報工学研究科
専攻（大学院生のみ選択）
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総合学術専攻
法律学専攻
経営学専攻
経済学専攻
数学専攻
電気電子工学専攻
材料機能工学専攻
応用化学専攻
電気・情報・材料・物質工学専攻
機械工学専攻
交通機械工学専攻
メカトロニクス工学専攻
社会基盤デザイン工学専攻
環境創造学専攻
建築学専攻
社会環境デザイン工学専攻
農学専攻
薬学専攻
都市情報学専攻
人間学専攻
情報工学専攻
年次（数字のみ入力）
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例：2
生年月日（年）
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1989年
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1991年
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1994年
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1999年
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生年月日（月）
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生年月日（日）
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1日
2日
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4日
5日
6日
7日
8日
9日
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12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
出発時年齢
歳
例：20
郵便番号
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-
住所（都道府県）
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
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広島県
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徳島県
香川県
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
住所（市町村）
[必須]
例：名古屋市天白区塩釜口
住所（市町村）（フリガナ）
例：ナゴヤシテンパククシオガマグチ
住所（番地以降）
[必須]
例：1-501
E-mail
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学籍番号@ccmailg.meijo-u.ac.jpを必ず使用してください
自動返信メールがこちらに届きます
例：123456789@ccmailg.meijo-u.ac.jp
（確認用）
例：123456789@ccmailg.meijo-u.ac.jp
携帯電話番号
-
-
自宅電話番号
-
-
保証人の連絡先
保証人の住所
チェックした場合、保証人の住所は入力不要です。
参加者と同上
保証人（郵便番号）
-
保証人（都道府県）
----- 選択してください -----
北海道
青森県
岩手県
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福島県
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京都府
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広島県
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長崎県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
保証人住所（市町村）
例：名古屋市天白区塩釜口
保証人住所（番地以降）
例：1-501
保証人氏名
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姓と名の間にスペースを入力してください
例：名城 二郎
保証人との続柄
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例：父
保証人携帯電話番号
-
-
保証人自宅電話番号
-
-
海外渡航中の日本国内緊急連絡先
[必須]
----- 選択してください -----
保証人携帯電話番号
保証人自宅電話番号
その他
健康状態
①既往歴
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----- 選択してください -----
なし
あり
既往歴の内容
既往歴ありの場合は必ず入力してください
病名、発症時期、現在の治療状況や配慮が必要な点について、差し支えない範囲で具体的に記載をお願いします。
【記載例：病名／発症時期／現在は完治しているか、継続治療中か／日常生活や活動上の注意点 等】
②現在通院中の病気
[必須]
持病も含む
----- 選択してください -----
なし
あり
現在通院中の病気の内容
現在通院中の病気ありの場合は必ず入力してください
医師による参加許可を得ていますか
現在通院中の病気ありの場合は必ず入力してください
----- 選択してください -----
はい
いいえ
確認中
③アレルギー
[必須]
現在通院中の病気ありの場合は必ず入力してください
----- 選択してください -----
なし
あり
アレルギーの内容
アレルギー症状ありの場合は必ず入力ください
アレルギーがある場合は、症状の程度や注意点について、できる限り具体的に記載をお願いします。
【記載例：これまでにアナフィラキシーショックを起こした経験の有無／重度・軽度の別／微量でも反応する成分の有無 等】
アレルギーによる機内食について
----- 選択してください -----
ご自身で除去可能
特別食等（アレルギー対応食等）へ変更希望
④医薬品の持込について
※医薬品を持込む場合、できる限り詳細を記載してください。
※吸入器持込の場合はメーカ名・製造名・手動式or可動式、エピペン持込の場合は本数を必ず記載してください。
※航空会社によって医師の診断書や申請書の提出が必要な場合があります。
志望動機
参加志望動機
[必須]
（評価要素/全角512文字まで）
0
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プログラム中に吸収したいこと
[必須]
（評価要素/全角512文字まで）
0
字(スペース含む)
プログラムを経てチャレンジしたいこと
[必須]
（評価要素/全角512文字まで）
0
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