パソコン用の画像 スマートフォン用の画像

下記の必要事項をご入力ください。

<ご案内>アクセス集中などの事情で、フォームの送信完了まで少し時間がかかる場合がございます。正常に送信完了ができない場合は、時間をおいて再度お試しいただきますようお願いいたします。

※入力情報に不備があった場合は、当選を無効とさせていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
※ご応募完了後、キャンペーン事務局より応募受付メールを自動送信させていただきます。
※メールソフトなどの設定により、応募受付メールが迷惑メールとして振り分けられたり、メールが削除される場合がございます。設定をご確認のうえ、ご応募ください。
※メール指定受信、アドレス拒否設定(ドメイン指定受信設定)をしている方は「@ac-compass.jp」を受信できるようご設定ください。

必要事項をご入力のうえ、「確認画面へ」のボタンを押してください。
*印は必須入力項目です

姓(漢字)

名(漢字)

セイ(カナ)

メイ(カナ)

性別
年齢

郵便番号
  • -

(半角数字)
都道府県

住所 ※番地までご入力ください

(例)○○市○○1-1
建物・マンション名 ※部屋番号までご入力ください

(例)○○マンション101
電話番号
  • -
  • -
(半角数字)
メールアドレス

(確認用)

ご希望の賞品
レシート合計金額 レシートを複数枚お持ちの場合は、合算金額をご入力ください
  • (税込)
お買い上げ店舗名 複数店舗のレシートを合算してのご応募の場合、レシート金額の大きい店舗名をご入力ください

※屋号も含めた店舗名をご入力ください
お買い上げ企業名 複数店舗のレシートを合算してのご応募の場合、レシート金額の大きい企業名をご選択ください


レシート撮影方法

【ご注意】1つの添付ファイルの画像サイズは3MB(3,000KB)以下でお願いします。


※スマートフォンの画像設定をあらかじめ小さくしていただくか、撮影した写真を画面に表示した状態でスクリーンショットしていただくと画像サイズが小さくなる場合があります。
※画像ファイルの添付は2枚までとなりますので、レシート・納品書が3枚以上の場合は複数枚をまとめて撮影し、添付してください。
※ファイル形式は、JPEG(.jpeg/.jpg)・PNGでお送りください。

   レシート画像添付


   レシート画像添付(2)


◆アンケートにご協力をお願いします◆

※アンケートにお答えいただかなくても抽選に影響はございません。今後の参考にさせていただきます。
Q1.特別催事店舗でのイベントにご参加いただいた場合は、参加店舗とブースをご記入ください。 (50字以内)

<特別催事店舗>
イオン札幌平岡店、イオンスタイル名取、イオンスタイルレイクタウン、イオンスタイル新潟亀田インター、イオンスタイル幕張新都心、イオンスタイルナゴヤドーム前、イオンスタイル茨木、イオンスタイル広島府中、イオン福岡店、イオン南風原店

Q2. えらぼうフェアの取り組み(商品・イベント・キャンペーン)の感想を具体的にご記入ください。 (250字以内)

個人情報の取り扱いについて
下記の「個人情報の取り扱いについて」ご同意いただける場合、「同意する」にチェックをつけてください
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。