厳選旅行セレクション〜永年勤続記念のご利用に最適な旅〜
【退職記念用申し込みフォーム】

【第1希望】

ご希望の宿泊施設名をご入力ください。

<10万円コース> 宿泊施設名

<5万円コース> 宿泊施設名

<1万円コース> お食事プラン

ご希望宿泊日（1万円お食事プランご利用日） ＊

• 年
• 月
• 日

西暦でご記入ください。
ご利用日の10日以内（土・日・祝除く） は承ることができませんので、ご注意ください。

ご希望時間 1万円お食事プラン希望の場合、ご回答ください

• 時
• 分

【第2希望】

ご希望の宿泊施設名をご入力ください。

　　

<10万円コース> 宿泊施設名

　　

<5万円コース> 宿泊施設名

　　

<1万円コース> お食事プラン

ご希望宿泊日（1万円お食事プランご利用日）

• 年
• 月
• 日

西暦でご記入ください。
ご利用日の10日以内（土・日・祝除く） は承ることができませんので、ご注意ください。

ご希望時間 1万円お食事プラン希望の場合、ご回答ください

• 時
• 分

【第3希望】

ご希望の宿泊施設名をご入力ください。

　　

<10万円コース> 宿泊施設名

　　

<5万円コース> 宿泊施設名

　　

<1万円コース> お食事プラン

ご希望宿泊日（1万円お食事プランご利用日）

• 年
• 月
• 日

西暦でご記入ください。
ご利用日の10日以内（土・日・祝除く） は承ることができませんので、ご注意ください。

ご希望時間 1万円お食事プラン希望の場合、ご回答ください

• 時
• 分

2.お客さま情報について

【代表者情報】

代表者　氏名（漢字） ＊

※苗字と名前の間にスペースを入れてください。

代表者　氏名（カナ） ＊

※苗字と名前の間にスペースを入れてください。

代表者　性別 ＊

• 男性
• 女性

代表者　年齢 ＊

歳

代表者　電話番号 ＊

• -
• -

代表者　メールアドレス ＊

（確認用）

郵便番号 ＊

• -

（半角数字）

都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

ご住所 ＊

※番地までご記入ください。

アパート・マンション名

※部屋番号までご記入ください

【同行者情報】

同行者　氏名（漢字）

※フルネームでご記入ください

同行者　氏名（カナ）

※苗字と名前の間にスペースを入れてください。

同行者　性別

• 男性
• 女性

同行者　年齢

歳

基本ペア(2名)利用の料金の為、３名以上の場合追加代金が発生致します。

3名以上の場合 3名以上をご希望の場合は、お名前フルネーム・性別・年齢をご記入ください。

※250文字以内

3.お支払い方法について

(1)トラベルカード項目

トラベルカード番号＊

記入例：1234-5678-1234-5678
記入例のように4ケタごと(-)ハイフンのご入力をお願いいたします。

トラベルカードPIN番号＊ ※スクラッチ部分を削ると確認できます。

(半角数字)

(2)共通項目　※残金が発生しない場合も必ず回答ください。

残金の支払い方法 ＊

• A:イオンカード
• B:振込(手数料お客様負担)
• C:残金発生なし

4.お宿へのご伝達事項について

ご到着手段 ＊

• 車
• 公共交通機関

ご到着時間 ＊

• 時
• 分

その他備考 ご希望施設へのご要望ございましたら、ご記入ください

おトクな情報メール配信

• 希望する
• 希望しない

個人情報取り扱いについて ＊

• 同意する

「個人情報の取扱について」に同意の上チェックしてください。