お名前（姓・名） ＊

ヨミガナ ＊

性別 ＊

• 男性
• 女性

年齢 ＊

歳
（半角数字）

生年月 ＊

• 年
• 月

（半角数字）

郵便番号 ＊

• -

（半角数字）

都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

住所 ＊

※番地までご記入ください

アパート・マンション名

※部屋番号までご記入ください

電話番号 ＊

• -
• -

（半角数字）

メールアドレス ＊

（確認用）

レシートの合計金額 ＊ レシートを複数枚お持ちの場合は、合算金額を入力してください。

• 円 （税抜）

（半角数字）

応募口数 ＊ 10,000円(税抜)以上毎に一口応募できます。

口
（半角数字）

ご購入店舗名 ＊

----- 選択してください ----- イオン防府店（山口） イオン光店（山口） イオン宇品店（広島） イオン広島祇園店（広島） イオンみゆき店（広島） イオンスタイル西風新都（広島） イオン広店（広島） イオン三原店（広島） イオンスタイル広島府中（広島） イオンスタイル岡山（岡山） イオンスタイル岡山青江（岡山） イオン倉敷店（岡山） イオン津山店（岡山） イオン津ノ井店（鳥取） イオン鳥取店（鳥取） イオン鳥取北店（鳥取） イオン米子駅前店（鳥取） イオン日吉津店（鳥取） イオン菅田店（島根） イオン松江店（島根） イオンスタイル上乃木店（島根） イオンスタイル出雲（島根） イオン益田店（島根） イオン大田店（島根） イオンスタイル徳島（徳島） イオン高松店（香川） イオン高松東店（香川） イオン坂出店（香川） イオン綾川店（香川） イオンスタイル松山（愛媛） イオン今治店（愛媛） イオンスタイル今治新都市（愛媛） イオン新居浜店（愛媛） イオン高知店（高知） イオン高知旭町店（高知）
※複数店舗のレシートがある場合、最も金額の多い店舗をご選択ください
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ご希望の賞品 ＊

• 大谷山荘（山口）
• ホテル鴎風亭（広島）
• 湯郷グランドホテル（岡山）
• 皆生つるや（鳥取）
• 玉造温泉 松乃湯（島根）
• 道後温泉 ふなや（愛媛）
• 庵治観光ホテル 海のやどり（香川）
• ホテル祖谷温泉（徳島）
• 城西館（高知）

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アプリの会員番号 ＊ お買物アプリ内の「メニュー」→「マイページ」より確認できます。

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(確認用)＊

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※半角数字13桁のみ（ハイフンなどの記号は入力しないでください）
※Wチャンス賞にご当選の際、会員番号に誤りがあると正しくクーポンを送信することができません。応募の際は会員番号に誤りがないか十分にご確認ください。
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