ブリヂストン×オリンピック×パラリンピック a GO GO! in 郡山

オリンピアンレッスン参加受付フォーム(開催午後)

*必須入力項目

個人でも団体でも応募できます。団体の方は代表者がご記入ください。
エントリーの際はフォームの下に記載されている注意事項を必ずお読みください。

オリンピアンレッスン参加希望種目 午後のオリンピアンレッスンへの参加希望種目を入力ください。※申込状況によりご希望にそえない可能性がありますのでご了承ください。
  • [競技種目に関して]
  • ■水泳
    小学校3年生〜中学生
    補助(ビート板など)なしで15m以上立たずに泳げる方
    水着、キャップ、ゴーグル、タオルを各自ご用意いただける方
    ※水泳の基礎を中心に学ぶレッスンです。
  • ■サッカー
    小学生以上、サッカー経験者
    室内履き、動きやすい服装を各自ご用意いただける方
    ※基本動作のパス、ドリブルを中心にサッカーが少しでも上達するスキルを伝授。
  • ■新体操
    小学生以上、新体操経験者、新体操の用具(ボール)を持参できる方。
    室内履き、動きやすい服装を各自ご用意いただける方
    (但し、スカートは不可。レオタードの着用は必要ありません)
    ※遊びを交えて、新体操の基礎や手具操作を伝授します。
  • ■柔道
    小学生以上、柔道経験者、柔道着をご用意いただける方
    ※柔道の基本を学び、視覚障害柔道体験を通じて、
     相手の息遣いと間合いを感じてより深い柔道を学びます。
申込者氏名

申込者氏名(フリガナ)

申込者E-Mail

(確認用)

申込者年齢

申込者性別

申込者TEL
  • -
  • -
申込者住所

申込者が未成年(20歳未満)の場合は保護者の方の同意の上、保護者氏名を入力してください。
保護者氏名

保護者氏名(カナ)

保護者の同意 申込者は20歳以上の方で、以下参加者に20歳未満の方がいる場合は保護者の同意を得ていますか。
参加者1(自分) 上記の参加申込者欄にて入力頂いた情報(氏名・年齢・性別)が「参加者1」の欄に自動反映されます。*参加者2〜5までは任意入力欄です。いずれも、年齢・性別はセットでの入力をしないと、エラーとなる制御がかかっております。
  • 氏名:
  • 年齢:
  • 性別:
参加者2
  • 年齢:
  • 性別:
参加者3
  • 年齢:
  • 性別:
参加者4
  • 年齢:
  • 性別:
参加者5
  • 年齢:
  • 性別:
個人情報の取り扱いに同意する
個人情報の取り扱いについては こちら link をご覧ください。
当日は公式記録用として写真/動画撮影をいたします。
また、各種報道機関などの取材による、撮影・録画が行われる場合があります。
当日撮影・録画された写真・映像は、ブリヂストンの各種広報・制作物(ホームページや広告など)や新聞・テレビなどの報道機関に使用される場合がございますので、予めご了承願います。

エントリーにあたっては下記の注意事項をご覧ください。

当選方法について

締切日までにエントリーしていただいた方の中から抽選で、参加権利が当選いたします。

エントリー期間

  • 2017年9月20日(水)〜 2017年11月5日(日)

抽選結果の通知

11月8日(水)頃までにご応募頂いたメールアドレス宛に、事務局から連絡いたします。

競技種目に関して

  • ・各競技の参加条件
  • ■水泳
    小学校3年生〜中学生
    補助(ビート板など)なしで15m以上立たずに泳げる方
    水着、キャップ、ゴーグル、タオルを各自ご用意いただける方
    ※水泳の基礎を中心に学ぶレッスンです。
  • ■サッカー
    小学生以上、サッカー経験者
    室内履き、動きやすい服装を各自ご用意いただける方
    ※基本動作のパス、ドリブルを中心にサッカーが少しでも上達するスキルを伝授。
  • ■新体操
    小学生以上、新体操経験者、新体操の用具(ボール)を持参できる方。
    室内履き、動きやすい服装を各自ご用意いただける方
    (但し、スカートは不可。レオタードの着用は必要ありません)
    ※遊びを交えて、新体操の基礎や手具操作を伝授します。
  • ■柔道
    小学生以上、柔道経験者、柔道着をご用意いただける方
    ※柔道の基本を学び、視覚障害柔道体験を通じて、
     相手の息遣いと間合いを感じてより深い柔道を学びます。

キャンペーン事務局

開設期間   〜11月18日(土)
受付時間   10:00〜17:00まで ※土日祝日を除く。
電話番号   03-6226-5120
メールアドレス   info@aGoGo2020.com

注意事項

  • ・エントリーはお一人様1回とさせていただきます。
  • ・エントリー内容を確認するために、キャンペーン事務局からお電話やメールにてご連絡差し上げる場合がございます。
  • ・当選の権利を他人に譲渡することはできません。
  • ・記載内容に不備がある場合はエントリーを無効とさせていただきます。
  • ・専用フォーム以外からのエントリーは無効とさせていただきます。
  • ・ネットワークの混雑等により接続しにくい場合がございます。予めご了承ください。
  • ・インターネット通信料・接続料はお客様の負担となります。
  • ・お客様の環境・機種によっては専用フォームをご利用いただけない場合があります。

個人情報の取り扱いについて

エントリーフォームを通じてご提供いただいた個人情報は、内容確認のための連絡、抽選、抽選結果のお知らせ、お問い合わせへの回答、イベントの実施(チーム分けなど)、個人を特定しない統計データの取得、WEBサイトの改善、今後のイベントのご案内の為に利用します。
尚、エントリーフォーム及び当事務局宛のメールにご記入いただいた内容は、今後の参考のために使用させていただきます。
また、ご提供いただいた個人情報を第三者に提供または処理等を委託する場合には、提供先または委託先の選定に十分配慮するとともに、当社における取り扱いと同様に適切で確実な保護措置を講じるよう、必要な監督等に努めます。


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