介護いらずの生活・健康寿命を延ばそう！
〜下肢人工関節手術や骨粗鬆症の治療について〜
お申し込みフォーム

お名前 【必須】 受講者本人のお名前を入力してください

例：読売　太郎

お名前フリガナ 【必須】

例：ヨミウリ　タロウ

電話番号 【必須】

• -
• -

メールアドレス 【必須】 ※ドメイン指定受信を指定されている場合は、「@oybc.co.jp 」からのメールを受信できるように設定してください。

（確認用）

性別 【必須】

• 男性
• 女性

年代 【必須】

----- 選択してください ----- 30代以下 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上

郵便番号 【必須】

• -

都道府県 【必須】

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

住所 【必須】

例：大阪市北区野崎町5-9、〇〇マンション101号室

参加人数 【必須】 代表者を含めた人数をご記入ください。

人

先生への質問 質問締切4/10（金）

何を見てこの講座を知りましたか？ 【必須】

----- 選択してください ----- チラシ（新聞折込、郵便受け、施設設置ラック） 新聞紙面 病院関係者や医師から聞いて 親族や知人から聞いて SNS（Facebook、Xなど） ホームページやネット検索、メールマガジン その他

上記で「その他」を選んだ方は具体的に教えてください。

メールマガジンをお送りしてもいいですか？ 【必須】

• はい
• いいえ

個人情報の取り扱いについて 【必須】

お客様の個人情報は、個人情報保護法及び当社の個人情報取り扱い方針に基づき厳重に管理し、適正に取り扱います。詳しい内容については「個人情報保護方針」をご覧ください。

• 同意しました