一般社団法人
兵庫県作業療法士会
Hyogo Association Occupational Therapists
■ 会員登録 (「再入会」の申請は、県士会事務局へお問合せ下さい。)
会員情報の登録依頼を行います。
必要情報をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
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入会申請区分
新規
転入
氏名
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姓
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名
旧姓
*姓が変わる場合はご入力ください
例:山田
例:太郎
例:佐藤
[必須]
姓かな
[必須]
姓めい
旧姓かな
*姓が変わる場合はご入力ください
例:やまだ
例:たろう
例:さとう
[必須]
生年月日
[必須]
性別
[必須]
OT協会 会員番号
年
月
日
例:1987年6月5日
男性
女性
例:123456 (数字6文字)
OT協会 会員証の画像を挿入してください
*画像をアップロードしてください
対応ファイル:gif/jpg/jpeg/png/pdf
[必須]
ログインパスワード
*英数記号8文字以上16文字以内
▽確認用入力
[必須]
免許取得年月
[必須]
協会入会年月
[必須]
養成校卒業年月
年
月
例:1987年6月
年
月
例:1987年6月
年 3月
例:1987年3月
[必須]
専門分野
リハ関連資格
*下記の選択肢の中から、当てはまるものがあればお選びください。
当てはまらない場合は結構です。
-- ご選択ください --
身体障害
精神障害
発達障害
老年期障害
その他
-- ご選択ください --
看護師
保健師
理学療法士
義肢装具士
言語聴覚士
その他の医療系国家資格
社会福祉士
精神保健福祉士
介護福祉士
その他の福祉系国家資格
教員免許
介護支援専門員
准看護師
訪問介護員(1級・2級・3級)
▽勤務先情報
法人名
[必須]
施設名
自宅会員は「自宅」と入力して下さい
[必須]
施設名かな
自宅会員は「じたく」と入力して下さい
例:医療法人○○
例:○○病院
部署名
例:リハビリテーション科「部署名がある場合は必ずご記入ください。病院名・施設名だけでは郵便物が個人に届かない場合があります。」
[必須]
郵便番号
自宅会員は「自宅住所」を登録して下さい
[必須]
都道府県
自宅会員は「自宅住所」を登録して下さい
[必須]
市
自宅会員は「自宅住所」を登録して下さい
-
例:〒123-4567
-- ご選択ください --
兵庫県
大阪府
京都府
滋賀県
奈良県
和歌山県
岡山県
徳島県
その他
例:神戸市
[必須]
区町村
自宅会員は「自宅住所」を登録して下さい
[必須]
番地・ビルマンション名
自宅会員は「自宅住所」を登録して下さい
電話番号
例:西区○○町
例:○○丁目○番地○○ビル○階
-
-
例:078-****-****
勤務先種別1
勤務先種別2
-- ご選択ください --
病院
診療所
教育研究施設
介護老人保健施設
介護老人福祉施設
身障法関係施設
行政機関など
その他
-- ご選択ください --
身体障害系
精神障害系
発達障害系
老年期障害系
行政サービス系
教育系
デイサービス・訪問系
その他
[必須]
勤務条件
[必須]
主たる業務
常勤
非常勤
-- ご選択ください --
臨床
教育
研究
行政
相談
管理職
その他
▽自宅情報
[必須]
郵便番号
[必須]
都道府県
[必須]
市
〒
-
例:〒123-4567
-- ご選択ください --
兵庫県
大阪府
京都府
滋賀県
奈良県
和歌山県
岡山県
徳島県
その他
例:神戸市
[必須]
区町村
[必須]
番地・ビルマンション名
[必須]
電話番号
例:西区○○町
例:○丁目○番地○○ビル
-
-
例:078-****-****
[必須]
個人メールアドレス(職場共有アドレス不可)
*研修申込、登録情報変更時等の自動返信メールが届きます。
緊急用メールアドレス
*災害時の安否確認メールが届きます
(携帯されている個人メールアドレスをご登録ください)。
▽確認用入力
例:sample@***.co.jp
▽確認用入力
例:sample@docomo.ne.jp
行政団体の開催する事業に参画していますか?
専門職団体の開催する事業に参画していますか?
当事者団体の主催する事業に参画していますか?
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
学びの現場に参画していますか?
その他団体の主催する事業、協議会等に参画していますか?
はい
いいえ
はい
いいえ
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