プロ申請フォーマット [新規用]

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
* の項目は必ずご入力ください。

申請情報


パタゴニアアカウント確認 *
メールアドレス * 名刺に記載のアドレスを入力して下さい
※ 会社もしくは所属団体での共有アドレスは不可

(確認用)

*

*

姓(全角カナ) *

名(全角カナ) *

性別 *

生年月日(西暦) *
身長(cm) *

体重(kg) *

郵便番号 * 半角数字[3桁 - 4桁]で自動表示
  • -
都道府県 *

市区町村 *

例:横浜市戸塚区川上町
番地 *

例:91-1
建物名・部屋番号

例:BELISTA タワー東戸塚401号
携帯電話番号 * 固定電話番号とどちらか必須
  • -
  • -
固定電話番号
  • -
  • -
FAX番号
  • -
  • -

所属団体情報


所属団体名

郵便番号 半角数字[3桁 - 4桁]で自動表示
  • -
都道府県

市区町村

例:横浜市戸塚区川上町
番地

例:91-1
建物名・部屋番号

例:BELISTA タワー東戸塚401号
固定電話番号
  • -
  • -
FAX番号
  • -
  • -

活動情報


ホームページURL

例:ブログ(http://www.thecleanestline.jp/)
Facebook(https://www.facebook.com/PatagoniaJPN) 等

スポンサード有無、内容

活動実績、及び今後の予定 *

申請資料1
(名刺のコピー)

申請資料2
(ガイド証明書、その他コピー)

その他添付資料1

その他添付資料2

  プライバシーポリシー利用規約をご確認いただき、同意いただいた上で、送信ボタンを押して下さい