外務省第5回「日本人学生等のインターンシップ事業」申込みフォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
※申込希望者本人がご入力ください。
※お一人様あたり1回のお申込みです。

個人情報の取り扱い [必須] 同意します
(1)応募フォーム及び添付書類は、ご応募者との連絡のために利用させていただくほか、採否審査、事業実施、事業
評価のため、外部有識者等に提供することがあります。
提供する際、外部有識者等の方には、個人情報の安全確保のための措置を講じていただくようにしています。
(2)派遣者の氏名、性別、職業・肩書、所属先、事業概要等の情報は、ホームページ、その他の広報資料に掲載される
統計資料作成に利用されます。さらに、事業の実施地に所在する日本大使館・ 総領事館等の在外公館にも、事業
概要と併せ情報提供することがあります。
(3)派遣者の氏名、性別、職業・肩書、所属先、事業概要等の情報は、広報のため、報道機関や他団体に知らせること
があります。
(4)選考された場合、登録フォームに記入された連絡先に、事業のフォローアップのためアンケー トをお送りすることが
あります。
(5)選考後、Jビザを取得していただきますが、J-1ビザでインターンシッププログラムに参加された方は、米国大使館
「国務省人物交流プログラム同窓生(State Alumni) 」と認定され、氏名、メールアドレスが登録されます。その為、
State Alumniの情報等のご案内が行く可能性がございます。

プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。

希望コース(第1希望) [必須]
希望コース(第2希望)
お名前(漢字)姓 [必須]
※漢字名がない方は、ひらがなまたはカタカナで入力してください。
お名前(漢字)名 [必須]
※漢字名がない方は、ひらがなまたはカタカナで入力してください。
お名前(カナ)セイ [必須]
お名前(カナ)メイ [必須]
お名前(ローマ字)Family Nname [必須]
※必ずお手元にパスポートをご準備頂き、ご確認の上ご入力ください。
 パスポートと同じ氏名・つづり(半角英大文字)で入力してください。
 こちらで入力いただいたアルファベットで審査及び各種手続、航空券手配をいたします。
 入力された氏名(ローマ字)と、パスポート記載の氏名(ローマ字)に、相違がありますとご出発いただけません。
※パスポートを未取得の場合は、申請予定の氏名・つづり(半角英大文字)で入力してください。

お名前(ローマ字)Given Name [必須]
※必ずお手元にパスポートをご準備頂き、ご確認の上ご入力ください。
 パスポートと同じ氏名・つづり(半角英大文字)で入力してください。
 こちらで入力いただいたアルファベットで審査及び各種手続、航空券手配をいたします。
 入力された氏名(ローマ字)と、パスポート記載の氏名(ローマ字)に、相違がありますとご出発いただけません。
※パスポートを未取得の場合は、申請予定の氏名・つづり(半角英大文字)で入力してください。

性別 [必須] 男性 女性
※入力された性別とパスポート記載の性別に相違がありますとご出発いただけません。
生年月日 [必須] 西暦
※半角数字で入力してください。
婚姻 [必須] 未婚
既婚
出生地 [必須]
市・郡まで記入

自宅郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
自宅住所 [必須]
連絡先携帯番号 [必須] - -
※日中(10:00〜18:00)に連絡可能な電話番号を入力してください。(可能であれば携帯電話)
自宅電話番号 [必須] - -
無い場合は携帯電話番号等他の電話番号を入力ください。
メールアドレス [必須]
※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※@jtb.com及び@kokusaikoryu.com からのメールを受け取れるように設定してください。

(確認用)
Skype ID [必須]
※未取得の方は「0」と入力してください。
パスポート有無 [必須]

※無し、または有効期限切れの場合は、至急お客様自身にて申請・取得をしてください。
パスポートナンバー [必須]
例:TJ123456(半角英数)
※未取得の方は「0」と入力してください。

パスポート発行日 [必須]
※未取得の方は「1111年1月1日」と入力ください。
パスポート有効期限 [必須]
※米国入国時には帰国時まで有効なパスポート(帰国月+1か月以上の残存が望ましい)が必要となります。
※未取得の方は「1111年1月1日」と入力ください。

国籍 [必須]
在籍大学校名or最終学歴校 [必須]
学部/学科/専攻 他 [必須]
学年
入学年月日 [必須] 西暦
卒業(予定)年月日 [必須] 西暦
緊急連絡先 お名前 [必須]
(渡米中を含む)

緊急連絡先 申込者との続柄 [必須]
緊急連絡先 郵便番号 [必須] -
緊急連絡先 都道府県 [必須]
緊急連絡先 住所 [必須]
緊急連絡先 電話番号 [必須] - -
※日中(10:00〜18:00)に連絡可能な電話番号を入力してください。(可能であれば携帯電話)
緊急連絡先 自宅電話番号 [必須] - -
無い場合は携帯電話番号等他の電話番号を入力ください。
緊急連絡先 メールアドレス
※@jtb.com及び@kokusaikoryu.com からのメールを受け取れるように設定してください。
(確認用)
緊急連絡先 FAX - -
英語力 TOEFLスコア [必須]
※未取得(無し)の方は「0」と入力してください。
TOEFL取得年月
英語力 TOEICスコア [必須]
※未取得(無し)の方は「0」と入力してください。
TOEIC取得年月
英語力 英語検定 級 [必須]
※未取得(無し)の方は「0」と入力してください。
英語検定取得年月
英語力 その他 取得名・級・スコア [必須]
※未取得(無し)の方は「0」と入力してください。
その他取得年月
米国滞在中有効な日本の運転免許取得 [必須]

その他資格
パソコンスキル [必須]
※無しの場合「無し」と入力してください。
趣味/特技 [必須]
※無しの場合「無し」と入力してください。
過去渡航国/地域 (都市名不要) [必須]
※無しの場合「無し」と入力してください。
健康面での留意事項 [必須]
過去現在大きな病気・怪我、持病やアレルギー等記載

※無しの場合は「無し」と入力してください。
1.高等学校以降の経歴 西暦年/月/ー年/月 [必須]
学校名/企業・団体名 
身分(学生等)
学部学科専攻/所属部署名等

例:2008/04〜2012/03 〇〇〇高等学校(株式会社○○) 学生(社員) ○○学部○○学科(営業部営業〇課) 
高等学校以降の経歴、学歴・職歴に空白期間がある場合は、浪人・休学・転職活動・旅行(国名)等を記載

2.上記1.以降の経歴 西暦年/月/ー年/月 [必須]
学校名/企業・団体名 
身分(学生等)
学部学科専攻/所属部署名等

例:2008/04〜2012/03 〇〇〇高等学校(株式会社○○) 学生(社員) ○○学部○○学科(営業部営業〇課) 
高等学校以降の経歴、学歴・職歴に空白期間がある場合は、浪人・休学・転職活動・旅行(国名)等を記載
無しの場合「無し」と記入してください。

3.上記2.以降の経歴 西暦年/月/ー年/月 [必須]
学校名/企業・団体名 
身分(学生等)
学部学科専攻/所属部署名等

例:2008/04〜2012/03 〇〇〇高等学校(株式会社○○) 学生(社員) ○○学部○○学科(営業部営業〇課) 
高等学校以降の経歴、学歴・職歴に空白期間がある場合は、浪人・休学・転職活動・旅行(国名)等を記載
無しの場合「無し」と記入してください。

4.上記3.以降の経歴 西暦年/月/ー年/月 [必須]
学校名/企業・団体名 
身分(学生等)
学部学科専攻/所属部署名等

例:2008/04〜2012/03 〇〇〇高等学校(株式会社○○) 学生(社員) ○○学部○○学科(営業部営業〇課) 
高等学校以降の経歴、学歴・職歴に空白期間がある場合は、浪人・休学・転職活動・旅行(国名)等を記載
無しの場合「無し」と記入してください。

5.上記4.以降の経歴 西暦年/月/ー年/月 [必須]
学校名/企業・団体名 
身分(学生等)
学部学科専攻/所属部署名等

例:2010/04〜2014/03 〇〇〇高等学校(株式会社○○) 学生(社員) ○○学部○○学科(営業部営業〇課) 
高等学校以降の経歴、学歴・職歴に空白期間がある場合は、浪人・休学・転職活動・旅行(国名)等を記載
無しの場合「無し」と記入してください。

1.海外留学期間 西暦年/月/ー年/月 [必須]
学校/受入先団体名
留学内容
留学先国・都市名

例:2010/04〜2014/03 〇〇〇高等学校(株式会社○○) 学生(社員) ○○学部○○学科(営業部営業〇課) 
※無しの場合は「無し」と入力してください。

2.海外留学期間 西暦年/月/ー年/月 [必須]
学校/受入先団体名
留学内容
留学先国・都市名

例:2010/04〜2014/03 〇〇〇高等学校(株式会社○○) 学生(社員) ○○学部○○学科(営業部営業〇課) 
※無しの場合は「無し」と入力してください。

3.海外留学期間 西暦年/月/ー年/月 [必須]
学校/受入先団体名
留学内容
留学先国・都市名

例:2010/04〜2014/03 〇〇〇高等学校(株式会社○○) 学生(社員) ○○学部○○学科(営業部営業〇課) 
※無しの場合は「無し」と入力してください。

1.米国ビザ取得年月日 西暦年/月/日 [必須]
ビザの期間 西暦年/月/日ー年/月/日
ビザの種類
実際の滞在期間 西暦年/月/日ー年/月/日

例:取得日2016/08/01 ビザの期間2016/08/01〜2017/09/31 ビザの種類F-1ビザ 実際の滞在期間2016/08/15〜2017/09/15
※ESTAは不要、無しの場合は「無し」と入力してください。

2.米国ビザ取得年月日 西暦年/月/日 [必須]
ビザの期間 西暦年/月/日ー年/月/日
ビザの種類
実際の滞在期間 西暦年/月/日ー年/月/日

例:取得日2016/08/01 ビザの期間2016/08/01〜2017/09/31 ビザの種類F-1ビザ 実際の滞在期間2016/08/15〜2017/09/15
※ESTAは不要、無しの場合は「無し」と入力してください。

3.米国ビザ取得年月日 西暦年/月/日 [必須]
ビザの期間 西暦年/月/日ー年/月/日
ビザの種類
実際の滞在期間 西暦年/月/日ー年/月/日

例:取得日2016/08/01 ビザの期間2016/08/01〜2017/09/31 ビザの種類F-1ビザ 実際の滞在期間2016/08/15〜2017/09/15
※ESTAは不要、無しの場合は「無し」と入力してください。

1.米国入国歴 [必須]
入国日西暦年/月/日 出国日西暦年/月/日
入国地(都市名) 米国滞在目的
現在から直近5回分まで記入
米国以外の国に渡航の際米国で入国手続きをした場合を含む

例:入国日2016/08/15 出国日2017/09/15 都市名 アトランタ、ヒューストン 滞在目的留学
※無しの場合は「無し」と入力してください。

2.米国入国歴 [必須]
入国日西暦年/月/日 出国日西暦年/月/日
入国地(都市名) 米国滞在目的
現在から直近5回分まで記入
米国以外の国に渡航の際米国で入国手続きをした場合を含む

例:入国日2016/08/15 出国日2017/09/15 都市名 アトランタ、ヒューストン 滞在目的留学
※無しの場合は「無し」と入力してください。

3.米国入国歴 [必須]
入国日西暦年/月/日 出国日西暦年/月/日
入国地(都市名) 米国滞在目的
現在から直近5回分まで記入
米国以外の国に渡航の際米国で入国手続きをした場合を含む

例:入国日2016/08/15 出国日2017/09/15 都市名 アトランタ、ヒューストン 滞在目的留学
※無しの場合は「無し」と入力してください。

4.米国入国歴 [必須]
入国日西暦年/月/日 出国日西暦年/月/日
入国地(都市名) 米国滞在目的
現在から直近5回分まで記入
米国以外の国に渡航の際米国で入国手続きをした場合を含む

例:入国日2016/08/15 出国日2017/09/15 都市名 アトランタ、ヒューストン 滞在目的留学
※無しの場合は「無し」と入力してください。

5.米国入国歴 [必須]
入国日西暦年/月/日 出国日西暦年/月/日
入国地(都市名) 米国滞在目的
現在から直近5回分まで記入
米国以外の国に渡航の際米国で入国手続きをした場合を含む

例:入国日2016/08/15 出国日2017/09/15 都市名 アトランタ、ヒューストン 滞在目的留学
※無しの場合は「無し」と入力してください。

推薦保証状兼同意書 [必須]
所定フォームにて添付
推薦保証状兼同意書はこちら

誓約書 [必須]
所定フォームにて添付
誓約書はこちら

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英文カバーレター [必須]
研修先に向けた自己PRレター、ワード形式で提出
記入例はこちら

当プログラム情報入手理由 [必須] 外務省HP
所属大学HP
JTB
国際青少年交流協会
その他
その他の場合、詳細
その他ご連絡事項

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