「みたかデジタル商品券」参加店舗　WEB申請受付フォーム

物価高騰の影響を受けている市民の皆様の支援と「みたか地域ポイントアプリ」の普及促進およびキャッシュレス決済によるデジタル化の推進を目的として、みたかデジタル商品券を発行します。
つきましては、本事業にご賛同いただき、市民の皆様が商品券（デジタル）をご利用いただける店舗として登録いただくため、受付フォームへのご入力をお願いいたします。

必要事項をご入力いただき、必要書類を添付の上、【入力内容確認】ボタンを押してください。[必須]項目が入力されていない場合は、エラーとなりますので、必ず入力ください。

※注意事項（申請前に必ずご一読ください）
・一法人または一個人事業主あたり、複数店舗を営業されている場合、お手数ですが店舗数分をそれぞれ申請（まとめ申請不可）していただきます。
・振込先口座情報（通帳コピー）の添付が必要となります。事前にご準備の上、添付ファイルを一旦スマートフォンやパソコン等の本体に保存してから、入力をスタートしてください。
・振込先口座情報（通帳コピー）の添付ファイルは出来る限りファイルサイズを小さくして、１ファイル2MBまでとしてアップロードをしていただきますようお願いいたします（通帳のコピーは写真でも構いません）。

規約等概要 [必須]
事業概要や参加店舗規約をご確認いただき、以降の必要事項を入力ください。
個人情報 [必須]
入力いただく申請者の個人情報は、申請者との連絡及び本事業に係るサービスの提供のために利用させていただきます。また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託先（フェリカポケットマーケティング株式会社及び株式会社JTB）に対し個人情報を提供いたします。
事業所名（法人名） [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）有限会社○○、○○株式会社
事業所名 カナ（法人名） [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）ユウゲンガイシャ○○、○○カブシキガイシャ

事業所所在地 等

(事業所所在地)郵便番号（都道府県） [必須]
  • -
※半角数字にて入力ください。
(事業所所在地)都道府県 [必須]

例）東京都
(事業所所在地)市区町村・町名 [必須]

例）三鷹市 野崎
(事業所所在地)丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンで入力ください。
例）NG：1丁目2番地3　　OK：1-2-3
(事業所所在地)建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室
代表者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇太郎
代表者名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○タロウ
店舗名 [必須]
店舗名（事業者名と異なる場合）

※事業所名と同一の場合、入力不要です。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
店舗名 カナ（事業者名と異なる場合）

※事業所名と同一の場合、入力不要です。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

以下、(1)〜(5)はみたかデジタル商品券専用WEBサイト等への掲載内容
※紙面等の都合により掲載できない項目がでることがあります。

(1)WEBサイト掲載用　屋号・商号 [必須]
その他

※その他の場合は入力をお願いします。

(2)店舗所在地 等

店舗所在地 [必須]
(店舗所在地)郵便番号（都道府県）
  • -
事業所所在地と異なる場合は入力ください。
※半角数字で入力ください。
(店舗所在地)都道府県

事業所所在地と異なる場合は入力ください。
例）東京都
(店舗所在地)市区町村・町名

事業所所在地と異なる場合は入力ください。
例）三鷹市 野崎
(店舗所在地)丁目・番地・号

事業所所在地と異なる場合は入力ください。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンで入力ください。
例）NG：1丁目2番地3　　OK：1-2-3
(店舗所在地)建物名・部屋番号等

事業所所在地と異なる場合は入力ください。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室
所在地域 [必須]

(3)店舗 電話番号 [必須]
  • -
  • -
※半角数字にて入力ください。
(4)業種 [必須]

売り場面積 [必須]

店舗形態 [必須]

(5)店舗情報

営業日及び営業時間

例）10:00〜20:00　水曜日休業
URL

PR

60文字以内

本申請に係る連絡先について

担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子
担当者氏名　カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ
担当者連絡先 [必須]
  • -
  • -
※携帯電話等、日中（10:00〜18:00）に連絡可能な番号を入力ください。
※半角数字にて入力ください。
担当者（連絡先）メールアドレス [必須]

（確認用）

※mitaka-ticket@mail.jtb.comからの受信ができるようにしておいてください。迷惑メールフォルダに届く場合がありますので、ご注意ください。
※半角にて入力ください。

振込先について
※申請者が法人の場合は法人名義の振込先口座、個人事業主の場合は申請者本人名義の口座

振込先金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]
金融機関コード（数字4桁） [必須]

※半角数字4桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください。
金融機関支店名 [必須]

※ゆうちょ銀行の場合は店名を入力ください。
金融機関支店コード（数字3桁） [必須]

※半角数字3桁にてにて入力ください。
※ゆうちょ銀行の場合は店番を入力ください。
口座種別（普通・当座） [必須]
口座番号（数字7桁） [必須]

※半角数字7桁にて入力ください。
※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください。
※ゆうちょ銀行は口座番号が2種類あります。通帳を開いて1ページ目の下に振込用口座番号7桁が記載されています。
※ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。
口座名義　カナ [必須]

※実際の口座名義通りに、正確にカナ入力にて入力ください。
例）
〇〇　太郎　→○○　タロウ
（株）〇〇　→カ）○○
※屋号やスペースの有無など、口座のカナ名義は1文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんのでご注意ください。

振込先口座情報（通帳コピー）の添付書類について
※通帳の表紙を開いたページ（カタカナの口座名義人が書いてあるページ）のコピーを添付してください。
※誤って間違った書類を添付した場合は、もう一度「ファイルを選択」をクリックして、再添付してください。
※添付ファイルは出来る限りファイルサイズを小さくして、１ファイル2MBまでとしてアップロードしてください。

添付書類：振込先口座情報（通帳コピー） [必須]

決済用QRコード台紙について [必須]

決済用QRコードが貼付された掲示ポップの必要数をご記入ください。
管理画面アカウントについて [必須]

レジごとに決済データを分けたい場合、管理画面アカウントを複数ご用意する必要がございます。必要数をご記入ください。
「みたかデジタル商品券」終了後について [必須]
商品券終了後も、引き続き「みたか地域ポイント」取扱店として、継続参加されますか。なお、8月上旬に改めて意向を確認いたします。
※「みたか地域ポイント」の詳細については下記WEBサイトをご覧ください。
https://www.city.mitaka.lg.jp/c_service/099/099645.html
「みたかデジタル商品券」および「みたか地域ポイント」取扱のご承認について [必須]
下記のことにご了解のうえ、チェック欄にチェックをご入力の方のみ参加できます。
・不正が発覚した際には、以後の精算を停止します。また、精算済額の返還をしていただきます。
・みたかデジタル商品券事業参加店舗規約に同意します。
・参加店舗の資格を満たしています。
※入力いただきました個人情報は、みたかデジタル商品券事業および三鷹市地域ポイント事業の実施目的のみに利用いたします。
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。