「三鷹むらさき商品券」取扱店募集 WEB申請受付フォーム

市民の生活支援および市内事業者支援を目的に、三鷹商工会では、地域の商店等において使用できる30%お得な地域応援券「三鷹むらさき商品券」(以下、商品券)」を発行します。
つきましては、商品券を取り扱う店舗を募集しますので、ぜひお申込みください。
★令和4年8月30日(火)までにお申込みをいただくと全市民に配布する取扱店一覧チラシに掲載されます。


必要事項をご入力いただき、必要書類を添付の上、【入力内容確認】ボタンを押してください。【必須】項目が記載されていない場合は、エラーとなりますので、必ず記載ください。
※一法人または一個人事業主あたり、複数店舗を営業されている場合、お手数でも店舗数分を個別申請(まとめ申請不可)していただきます。
※振込先口座情報(通帳コピー)の添付が必要となります。事前にご準備の上、添付ファイルを一旦スマホやパソコン等の本体に保存してから、入力スタートをお願いいたします。
振込先口座情報(通帳コピー)の添付ファイルは出来る限りファイルサイズを小さくして、1ファイル2MBまでとしてアップロードをして頂きますようお願いいたします。

取扱店募集概要 [必須]
三鷹市地域応援商品券「三鷹むらさき商品券」の取扱店募集概要 をご確認ください。
事業規約 [必須]
三鷹市地域応援商品券「三鷹むらさき商品券」の事業規約をご確認いただき、以降の必要事項をご入力ください。
個人情報 [必須]
入力いただく申請者の個人情報は、申請者との連絡及び本事業に係るサービスの提供のために利用させていただきます。プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託会社に対しお客様の個人情報を提供いたします。本事業は、三鷹商工会から委託を受け、株式会社JTBが行います。
所属団体 [必須]
※該当する項目をお選びください。なお、三鷹商工会、商店会(街)両方所属の場合は両方にチェックしてください。
所属団体商店会

※商店会の場合はご記入をお願いします。
事業所名(法人名) [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例)有限会社○○、○○株式会社

事業所名 カナ(法人名) [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例)ユウゲンガイシャ○○、○○カブシキガイシャ

事業所住所 等

郵便番号(都道府県) [必須]
  • -
※半角数字で入力ください。
都道府県市区町村・町域 [必須]

例)〇〇都 〇〇市 〇〇町
丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンで入力ください。
例)1-2-3

建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例)〇〇ビル△△号室

代表者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例)〇〇太郎

代表者名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例)○○タロウ

代表電話番号 [必須]
  • -
  • -
※半角数字にて入力ください。
FAX番号
  • -
  • -
※半角数字にて入力ください。
資本金(法人のみ)

※円表示でお願いします。
取扱店名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
取扱店名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

以下、(1)〜(4)は取扱店一覧チラシに掲載内容
※紙面等の都合により掲載できない項目がでることがあります。

(1) チラシ・HP掲載用 屋号・商号 [必須]
その他

※その他の場合はご記入をお願いします。

(2)取扱店 所在地 等

郵便番号(都道府県) [必須]
  • -
※半角数字で入力ください。
都道府県市区町村・町域 [必須]

例)〇〇都 〇〇市 〇〇町
丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンで入力ください。
例)1-2-3

建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例)〇〇ビル△△号室

(3)取扱店 電話番号 [必須]
  • -
  • -
※半角数字にて入力ください。
(4) 業種 [必須]
※いずれか1つをお選びください。
売り場面積 [必須]
店舗形態 [必須]

本申請に係る連絡先について

担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例)〇〇花子

担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例)○○ハナコ

担当者連絡先 [必須]
  • -
  • -
※携帯電話等、日中(平日9:00〜17:00)に連絡可能な番号を入力ください。
※半角にて入力ください。

担当者(連絡先)メールアドレス [必須]

(確認用)

※mitaka-ticket@jtb.comからの受信ができるようにしておいてください。迷惑メールフォルダに届く場合がありますので、ご注意ください。
※半角にて入力ください。

振込先について
※申請者が法人の場合は法人名義の振込先口座、個人事業主の場合は申請者本人名義の口座

振込先金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]
金融機関コード [必須]

※半角数字4桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください。

金融機関支店名 [必須]

※ゆうちょ銀行の場合は店名を入力ください。
金融機関支店コード(数字3桁) [必須]

※半角数字にて入力ください。
※ゆうちょ銀行の場合は店番を入力ください。

口座種別(普通・当座) [必須]
口座番号(数字7桁) [必須]

※半角数字にて入力ください。
※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください。
※ゆうちょ銀行は口座番号が2種類あります。通帳を開いて1ページ目の下に振込用口座番号7桁が記載されています。
※ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

口座名義 カナ [必須]

※実際の口座名義通りに、正確にカナ入力にて記載ください。
例)
〇〇 太郎 →○○ タロウ
(株)〇〇 →カ)○○
※屋号やスペースの有無など、口座のカナ名義は1文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんのでご注意ください。

振込先口座情報(通帳コピー)の添付書類について
※通帳の表紙を開いたページ(カタカナの口座名義人が書いてあるページ)のコピーを添付してください。
※誤って間違った書類を添付した場合は、もう一度「ファイルを選択」をクリックして、再添付してください。

添付書類:振込先口座情報(通帳コピー) [必須]

商品券取扱のご承認について [必須]
下記のことにご了解のうえ、チェック欄にチェック をご入力の方のみ加盟できます。
・自店関係者(役員・従業員・家族など)が、商品券を自ら自店では使用しないよう徹底します。
 ※不正が発覚した際には、以後の換金を停止します。また、換金済額の返還をしていただきます。
・令和4年度三鷹市地域応援商品券事業規約に同意します。
・商品券の使用条件(金額等)を遵守します。
・感染症対策に取り組みます。
・取扱店の資格を満たしています。
※ご記入いただきました個人情報は、三鷹市地域応援商品券事業の実施目的のみに利用いたします。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。