「ナカペイ（中野区デジタル地域通貨）」加盟店登録　WEB申請受付フォーム

事業規約 [必須]

• 確認しました

中野区デジタル地域通貨加盟店規約をご確認いただき、以降の必要事項を入力ください。加盟店規約はこちらをご覧ください。

個人情報の取り扱いについて [必須]

• 同意します

入力いただく申請者の個人情報は、申請者との連絡及び本事業に係るサービスの提供のために利用させていただきます。個人情報の取り扱いにかかる全文はこちら（業務委託先：（株）JTB）をご覧ください。

事業者・事業会社 情報

事業者名・事業会社名（法人名） [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）有限会社○○、○○株式会社

事業者名・事業会社名（法人名）カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）ユウゲンガイシャ○○、○○カブシキガイシャ

郵便番号 [必須]

• -

※半角数字にて入力ください。

都道府県市区町村・町域 [必須]

例）〇〇都 〇〇区 〇〇町

丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

代表者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇太郎

代表者名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○タロウ

代表電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字にて入力ください。

FAX番号

• -
• -

※半角数字にて入力ください。

担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ

担当者（連絡先）電話番号 [必須]

• -
• -

※携帯電話等の連絡可能な番号を入力ください。
※半角数字にて入力ください。

担当者（連絡先）メールアドレス [必須]

（確認用）

※nakanocity-nakapay＠jtb.comからのメールを受信ができるように設定をお願いいたします。迷惑メールフォルダに届く場合がありますので、ご注意ください。
※半角にて入力ください。

単独店舗・複数店舗の選択
※複数店舗を選択の場合、こちらからエクセルファイルをダウンロードし、必要事項をご記入いただいた上で入力フォームの「添付ファイル」の項目にアップロードをお願いします。

単独店舗・複数店舗の選択 [必須]

• 単独店舗
• 複数店舗

店舗情報
(1)〜(7)で入力いただいた情報は、中野区デジタル地域通貨WEBサイトおよびスマートフォンアプリへ掲載されます。
ただし、スペースの都合により一部掲載できない場合がございます。
※店舗所在地の情報を基に、WEBサイトおよびアプリ内のマップ上に店舗を表示します。

(1)-a チラシ及びWEBサイト掲載用　屋号・商号 [必須]

• 上記で入力した「事業者名・事業会社名（法人名）」の掲載を希望します。
• その他

(1)-b チラシ及びWEBサイト掲載用　屋号・商号 その他

※その他の場合は入力をお願いします。

(2)-a 郵便番号

• -

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※半角数字で入力ください。

(2)-b 都道府県市区町村・町域

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
例）〇〇都 〇〇区 〇〇町

(2)-c 丁目・番地・号

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

(2)-d 建物名・部屋番号等

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

(3)店舗 電話番号

• -
• -

事業所の代表電話番号と異なる場合は入力ください。
※半角数字にて入力ください。
※携帯番号の場合、専用ホームページ等に公開可能な番号を入力ください。

(4)営業時間 [必須]

例）10:00〜19:00　17:30〜23:30

(5)定休日 [必須]

例）不定休、日・祝日

(6)店舗HP URL

(7)カテゴリ [必須]

----- 選択してください ----- スーパー コンビニ ドラッグストア 居酒屋・ダイニング・バー ラーメン うどん・そば・和食・寿司・食堂 焼肉・肉料理・鉄板焼き イタリアン・フレンチ・スパニッシュ カレー・中華料理・アジア・エスニック ファミリーレストラン・ファストフード カフェ・喫茶店 飲食料品小売・酒販店 おもちゃ・ベビー用品 書籍・雑貨・文具 美容・理容・化粧品 医療・薬局 衣料品・装飾品・靴・バッグ アニメ・サブカルチャー関連 エンタメ・レジャー ディスカウントストア ホームセンター 家電・家具 その他

店舗担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

店舗担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ

売り場面積 [必須]

• 500平方メートル未満
• 500から1,000平方メートル未満
• 1,000平方メートル以上

店舗形態 [必須]

• チェーン店
• フランチャイズ
• 個店

2次元コード必要個数 [必須]

※本事業は利用者が2次元コードを読み込むことで決済を行います。決済に必要な2次元コードの必要個数を記載ください。
※半角数字にて入力ください。
※上限は10枚となります。10枚以上をご希望の場合は、別途事務局にご連絡をお願いします。
※同一の2次元コードを設定するため、売上管理は一括となります。
各2次元コードで個別の売上管理をご希望の場合は、別途事務局にご連絡をお願いします。

振込先について
※申請者が法人の場合は法人名義の振込先口座、個人事業主の場合は申請者本人名義の口座を入力ください。

振込先金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 信用金庫
• 組合
• 農協
• 漁協
• ゆうちょ銀行
• その他

金融機関コード（数字4桁） [必須]

※半角数字4桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください。

金融機関支店名 [必須]

※ゆうちょ銀行の場合は店名を入力ください。

金融機関支店コード（数字3桁） [必須]

※半角数字3桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行の場合は店番を入力ください。

口座種別（普通・当座） [必須]

• 普通
• 当座

口座番号（数字7桁） [必須]

※半角数字7桁にて入力ください。
※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください。
※ゆうちょ銀行は口座番号が2種類あります。通帳を開いて1ページ目の下に振込用口座番号7桁が記載されています。
※ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

口座名義 カナ [必須]

※実際の口座名義通りに、正確にカタカナにて入力ください。
例）
〇〇　太郎　→○○　タロウ
（株）〇〇　→カ）○○
※屋号やスペースの有無など、口座のカナ名義は1文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんのでご注意ください。

添付ファイル [必須]

複数店舗を選択の場合は、こちらからエクセルファイルをダウンロードし、必要事項をご記入いただいた上でアップロードをお願いします。

「中野区デジタル地域通貨」取扱について [必須]

• はい、下記事項に同意の上、参加を申込みます

・不正が発覚した際には、以後の換金を停止します。また、換金済額の返還をしていただきます。
※入力いただきました個人情報は、中野区デジタル地域通貨事業の実施目的のみに利用いたします。