もおかぐらし商品券取扱店舗募集申込フォーム

取扱店舗募集要項 [必須]

• 確認しました

取扱店舗募集要項をご確認いただき、以降の必要事項を入力ください。取扱店舗募集要項はこちらをご覧ください。

個人情報の取り扱いについて [必須]

• 同意します

入力いただく申請者の個人情報は、申請者との連絡及び本事業に係るサービスの提供のために利用させていただきます。個人情報の取り扱いにかかる全文はこちら（業務委託先：（株）JTB）をご覧ください。

事業者・事業会社 情報

事業者名・事業会社名（法人名） [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）有限会社○○、○○株式会社

事業者名・事業会社名（法人名）カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）ユウゲンガイシャ○○、○○カブシキガイシャ

郵便番号 [必須]

• -

※半角数字にて入力ください。

都道府県市区町村・町域 [必須]

例）〇〇都 〇〇区 〇〇町

丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

代表者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇太郎

代表者名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○タロウ

代表電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字にて入力ください。

担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ

担当者（連絡先）電話番号 [必須]

• -
• -

※携帯電話等の連絡可能な番号を入力ください。
※半角数字にて入力ください。

担当者（連絡先）メールアドレス [必須]

（確認用）

※moka2026@bsec.jpからのメールを受信ができるように設定をお願いいたします。迷惑メールフォルダに届く場合がありますので、ご注意ください。
※半角にて入力ください。

店舗情報

(1)-a チラシ及びWEBサイト掲載用　屋号・商号 [必須]

• 上記で入力した「事業者名・事業会社名（法人名）」の掲載を希望します。
• その他

(1)-b チラシ及びWEBサイト掲載用　屋号・商号 その他

※その他の場合は入力をお願いします。

(2)-a 郵便番号

• -

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※半角数字で入力ください。

(2)-b 都道府県市区町村・町域

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
例）〇〇都 〇〇区 〇〇町

(2)-c 丁目・番地・号

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

(2)-d 建物名・部屋番号等

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

(3)店舗 電話番号

• -
• -

事業所の代表電話番号と異なる場合は入力ください。
※半角数字にて入力ください。
※携帯番号の場合、専用ホームページ等に公開可能な番号を入力ください。

(4)営業時間 [必須]

例）10:00〜19:00　17:30〜23:30

(5)定休日 [必須]

例）不定休、日・祝日

(6)店舗HP URL

※登録できる店舗URLは1つのみとなります。

(7)カテゴリ [必須]

----- 選択してください ----- スーパー コンビニ ドラッグストア 居酒屋・ダイニング・バー ラーメン うどん・そば・和食・寿司・食堂 焼肉・肉料理・鉄板焼き イタリアン・フレンチ・スパニッシュ カレー・中華料理・アジア・エスニック ファミリーレストラン・ファストフード カフェ・喫茶店 飲食料品小売・酒販店 おもちゃ・ベビー用品 書籍・雑貨・文具 美容・理容・化粧品 医療・薬局 衣料品・装飾品・靴・バッグ アニメ・サブカルチャー関連 エンタメ・レジャー ディスカウントストア ホームセンター 家電・家具 その他

店舗担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

店舗担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ

店舗形態 [必須]

• チェーン店
• フランチャイズ
• 個店

振込先について
※申請者が法人の場合は法人名義の振込先口座、個人事業主の場合は申請者本人名義の口座を入力ください。

振込先金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 信用金庫
• 組合
• 農協
• 漁協
• ゆうちょ銀行

金融機関コード（数字4桁） [必須]

※半角数字4桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください。

金融機関支店名 [必須]

※ゆうちょ銀行の場合は店名を入力ください。

金融機関支店コード（数字3桁） [必須]

※半角数字3桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行の場合は店番を入力ください。

口座種別（普通・当座） [必須]

• 普通
• 当座

口座番号（数字7桁） [必須]

※半角数字7桁にて入力ください。
※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください。
※ゆうちょ銀行は口座番号が2種類あります。通帳を開いて1ページ目の下に振込用口座番号7桁が記載されています。
※ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

口座名義 カナ [必須]

※実際の口座名義通りに、正確にカタカナにて入力ください。
例）
〇〇　太郎　→○○　タロウ
（株）〇〇　→カ）○○
※屋号やスペースの有無など、口座のカナ名義は1文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんのでご注意ください。

「真岡市商品券」取扱について [必須]

• はい、下記事項に同意の上、参加を申込みます

※不正が発覚した際には、以後の換金を停止します。また、換金済額の返還をしていただきます。
※入力いただきました個人情報は、真岡市生活者支援商品券配布事業の実施目的のみに利用いたします。