クルールきょうと

氏名(姓) ＊

氏名(名) ＊

氏名(フリガナ)(姓) ＊

氏名(フリガナ)(名) ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

例：1980年1月1日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

ドメイン指定受信や指定拒否をされている方は、ご登録の前に「couleur@nisshosha.co.jp」のドメイン許可設定を行ってください。 ※ドメイン許可がない場合、当サイトからの登録完了メールが受信されませんのでご注意ください。

パスワード ＊

（確認用）

子ども1人目の生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

子ども1人目の性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

子ども2人目の生年月日

• 年
• 月
• 日

子ども2人目の性別

----- 選択してください ----- 男性 女性

子ども3人目の生年月日

• 年
• 月
• 日

子ども3人目の性別

----- 選択してください ----- 男性 女性

子ども4人目の生年月日

• 年
• 月
• 日

子ども4人目の性別

----- 選択してください ----- 男性 女性

クルールをどこで手に入れましたか? ＊

----- 選択してください ----- 幼稚園 保育園 子育て支援施設 病院 その他

読者モデルの登録 ＊

----- 選択してください ----- しない する