大正製薬株式会社 『口内炎パッチ大正A』回収受付入力フォーム 【一般生活者様限定】

この度はご迷惑をおかけいたしまして誠に申し訳ございません。

こちらのページにてお手元の対象製品の回収受付を承っております。
お手数ではございますが、必要事項のご登録をお願い申し上げます。

製造番号は、製品箱底面及び、製品箱の中のアルミ包装裏面に印字されておりますのでご確認ください。

〜入力前に必ずお読みください〜

<手順>
1.下記フォームに必要事項のご入力をお願い申し上げます。
2.ご指定頂いた日時にヤマト運輸(株)が梱包用資材を持参のうえ宅急便の集荷にお伺いいたします。
3.弊社にて受け取り後、ご登録内容等を確認のうえ、製品代金相当のクオカードを発送させて頂きます。
 (クオカード発送には、製品回収後から約1ヶ月程度かかる場合がございます)

  ※1.お申し込み完了後、当社よりお申込みを頂いた旨等をお知らせするメールをお送りいたします。
     このメールには返信できません。
     ご入力いただいたメールアドレスに誤りがある場合、メール着信拒否設定になっている場合、
     システム障害が発生している場合等は、当社からの返信メールをお受取りできないことがございます。
     その場合は、お手数ですがメールアドレスおよびメール着信設定等をご確認の上、再度送信していただくか、
     お電話にてお問い合わせくださいますようお願いいたします。

  ※2.窓口から受付内容確認のお電話をさせて頂く場合がございます。
     電話番号を誤って入力されますと、当社からお電話を差し上げることができなくなります。

  ※3.「引取り希望日」は、5日後以降、1ヶ月以内でご指定ください。

お取引先様はこちらのフォームはご利用いただけません。

製品名

※省略せずに正確にご入力ください
お名前

フリガナ

郵便番号
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都道府県

住所

※市区町村からご入力ください
電話番号 ※日中の連絡先
  • -
  • -
(例:03-3985-1800)
メールアドレス

(確認用)

製造番号、個数、
引取希望日、引取希望時間帯 (全角1000文字以内)

引取希望日は、5日後以降、1ヶ月以内でご指定ください。
引取希望時間帯(指定なし/午前/14〜16時/16〜18時/18〜21時)

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。