COI2021会議申込フォーム

  • ■申込フォームを入力される方は、ご自身の情報を下記へ入力ください。

入力後、下記参加者情報入力フォームへお進み下さい。
*は、入力必須項目です。

拠点名 *
氏名 *
例:北大 太郎
電話番号 *
例:011-706-9602
メールアドレス *
(確認用)

  • ■会議参加者の情報を入力ください。

    • 〇1〜5名まで入力可能です。
      〇ランチをご希望されない方は、近隣に飲食店がございませんので、事前にご用意いただくよう
       お願い申し上げます。

    ※メールフォーム送信後に、登録内容のご変更希望の場合は下記メールアドレスまで直接ご連絡ください。
     coi-event@fmi.hokudai.ac.jp

    【1人目】

大学・企業名
役職
氏名
例:北大 太郎
登壇予定 あり
なし
1日目 懇親会 参加します
参加しません
2日目 ランチ 希望します
希望しません
3日目 ランチ 希望します
希望しません

   【2人目】

大学・企業名
役職
氏名
例:北大 太郎
登壇予定 あり
なし
1日目 懇親会 参加します
参加しません
2日目 ランチ 希望します
希望しません
3日目 ランチ 希望します
希望しません

   【3人目】

大学・企業名
役職
氏名
例:北大 太郎
登壇予定 あり
なし
1日目 懇親会 参加します
参加しません
2日目 ランチ 希望します
希望しません
3日目 ランチ 希望します
希望しません

   【4人目】

大学・企業名
役職
氏名
例:北大 太郎
登壇予定 あり
なし
1日目 懇親会 参加します
参加しません
2日目 ランチ 希望します
希望しません
3日目 ランチ 希望します
希望しません

   【5人目】

大学・企業名
役職
氏名
例:北大 太郎
登壇予定 あり
なし
1日目 懇親会 参加します
参加しません
2日目 ランチ 希望します
希望しません
3日目 ランチ 希望します
希望しません

  •     〇「途中参加の方」「その他連絡事項等」がございましたら、下記備考欄にご記入ください。
         ※途中参加者は氏名をご入力ください。(1日目開会以降からの参加者。)

備考
全角1024文字以内

  •     〇ホスト拠点見学をご希望される方は、下記へ氏名をご入力ください。
     
ホスト拠点見学
全角1024文字以内

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。