おまとめ専用サポートローン
（ご新規の方）

お名前 ＊

※氏名の間にスペースを空けてご入力ください。

お名前（フリガナ） ＊

※氏名の間にスペースを空けてご入力ください。

性別 ＊

• 男性
• 女性

生年月日 ＊

• 西暦
• 年
• 月
• 日

電話番号（携帯）

• -
• -

※携帯電話をお持ちでない方はご入力不要です。
必ず、下記自宅電話番号をご入力ください。
確認事項がある場合、当社より携帯電話へ連絡させて頂く場合がございます。

電話番号（自宅）

• -
• -

※自宅電話をお持ちでない方はご入力不要です。
　必ず、上記携帯電話番号をご入力ください。

メールアドレス ＊

（確認用）

携帯メールアドレスをご入力の方は、事前に＠lifecard.co.jpより受信ができるように設定をお願い致します。

自宅郵便番号 ＊

• -

自宅住所 ＊

（例）東京都港区芝二丁目３１−１９バンザイビル 都道府県名よりご入力ください。
アパート・マンションなどにお住まいの場合、名称・号棟・号室までご入力ください。
※英数字・ハイフンも全角でご入力ください。

自宅住所（フリガナ） ＊

（例）トウキョウトミナトクシバ２−３１−１９バンザイビル

お住まい ＊

----- 選択してください ----- 持家（本人・配偶者名義） 持家（家族名義） 社宅 公営住宅 賃貸マンション 借家 アパート 寮・下宿 その他

家賃のお支払い ＊

• 有り
• 無し

※現住所にかかわらず、お申込者ご本人または配偶者に
家賃のお支払いがある場合は「有り」を選択してください。

住宅ローンのお支払い ＊

• 有り
• 無し

※現住所にかかわらず、お申込者ご本人または配偶者に
住宅ローンのお支払いがある場合は「有り」を選択してください。

家賃 ＊

円
※ご本人様が負担されている金額をご入力ください。
※負担がない場合は「０」をご入力ください。

住宅ローン ＊

円
※ご本人様が負担されている金額をご入力ください。
※負担がない場合は「０」をご入力ください。

居住年数 ＊

• 年
• カ月

年数・月数までご入力ください。
（例）5年0ヶ月、0年5ヶ月

配偶者 ＊

----- 選択してください ----- 有り（共働き） 有り（共働きでない） 無し

同居されている家族人数
（お申込者含む） ＊

----- 選択してください ----- 1人 2人 3人 4人 5人 6人 7人 8人 9人

扶養家族の人数
（お申込者含む） ＊

----- 選択してください ----- 1人（ご本人様のみ） 2人（ご本人様含む） 3人（ご本人様含む） 4人以上（ご本人様含む）
※同居、別居に関わらず、お申込者の収入で生活されている人数をご選択ください。

年収 ＊

円
総支給額（税込）をご入力して下さい。賞与がある方は合算して下さい。
源泉徴収票の金額を入力される場合は「支払金額」欄に記載されている金額をご入力願います。

お勤めの状況 ＊

----- 選択してください ----- お勤めの方（固定給の管理職） お勤めの方（歩合給の管理職） お勤めの方（固定給の一般職） お勤めの方（歩合給の一般職） 法人経営者の方 自営業（個人事業主）の方 パート・アルバイト・派遣社員の方
※収入がない方、収入が年金のみの方は受付できません。

外国PEPs ＊
外国の重要な
公的地位に関する確認

現在もしくは過去に、外国の重要な公的地位を有する方に該当する場合は（ご家族も含む）、該当するにチェックをしてください。

（例えば、政府高官、大使、公使や政府系法人の役員が該当します。）

CLOSE

• 該当する
• 該当しない

お勤め先名 ＊

※派遣社員の方は派遣先会社名と会社住所を入力してください。

お勤め先名（フリガナ） ＊

お勤め先電話番号 ＊

• -
• -

お勤め先郵便番号 ＊

• -

お勤め先住所 ＊

お勤め先住所（フリガナ） ＊

業種 ＊

----- 選択してください ----- 公務員（国家、地方） 建設・不動産 医療業（病院、診療所、あんま、マッサージなど） 金融・保険業 運輸・通信業（鉄道、バス、タクシー、貨物運送、電気通信など） 教育・福祉業 農林・水産・鉱業 製造業（食料品） 製造業（機械工業） 製造業（その他） 販売業（商社、市場、問屋など） 販売業（百貨店、スーパー、量販店など） 飲食業（食堂、レストラン、喫茶店など） 飲食業（バー、クラブ、居酒屋など） 個人サービス業（クリーニング、理容・美容、ホテル、学習塾など） 専門サービス業（法律事務所、司法書士事務所など） 事業サービス業（自動車整備、ビルメンテナンス、派遣業など） 特殊サービス業（遊戯場など） その他サービス業（神社・寺院、政治団体など） 電気・ガス業 娯楽業（映画館、競馬場、スポーツ施設など） その他

お仕事の内容 ＊

----- 選択してください ----- 事務職 販売・接客 営業職 外交員 運転手 工員・作業員 農業・漁業・畜産 エンジニア・プログラマー デザイナー・スタイリスト・プランナー 国家資格による業務（弁護士、司法書士、医師、看護師など） 教員 自衛官・警察官・消防士・議員 マスコミ・アーティスト・スポーツ選手 不動産収入・管理人 その他

勤続年数 ＊

• 年
• カ月

年数・月数までご入力ください。（例）5年0ヶ月、0年5ヶ月

お勤め先の規模 ＊

----- 選択してください ----- 公共・公的機関 上場企業 非上場企業　従業員1,000人以上 非上場企業　従業員500人以上 非上場企業　従業員100人以上 非上場企業　従業員50人以上 非上場企業　従業員20人以上 非上場企業　従業員5人以上 非上場企業　従業員5人未満 単独（個人）

給料日 ＊

日

健康保険証種類 ＊

----- 選択してください ----- 社会保険 組合保険 共済保険 国民健康保険

運転免許証 ＊

• 有り
• 無し

お申込金額 ＊

万円