高校生向け看護セミナー参加申込

参加ご希望の方は、以下の必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
受領後、メールにて受付の可否についてのご連絡をいたします。
※迷惑メールの設定等の対策を取られている場合、当院Eメールの受信ができるように設定お願いいたします。

1.お名前
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4.Eメールアドレス
お申込受付連絡先
5.学校名、学科名、学年

6.保護者の方のご参加

※『あり』の方は、ご参加する保護者のお名前を入力してください。
7.当日の自家用車の御利用
8.送迎バスの御利用
(三島駅北口⇔がんセンター)
9.参加するきっかけ
高校生セミナーに参加するきっかけを教えて下さい。
【その他】の場合(可能であれば教えて下さい)

10.看護系学校への進学
高校卒業後は看護系の学校に進学しますか
11.将来の進学先
将来の進学先を決めていますか
12.働く姿のイメージ
看護師になった場合の、働く姿はどんなイメージがありますか
【その他】の場合(可能であれば教えて下さい)

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。