静岡県立静岡がんセンター　レジデント病院見学申し込みフォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

氏名 （※必須）

氏名（フリガナ） （※必須）

勤務先　名称 （※必須）

勤務先　診療科 （※必須）

医師免許取得年月日 （※必須）
  • 年
  • 月
  • 日
連絡先　住所 （※必須）

連絡先　電話番号
  • -
  • -
メールアドレス

（確認用）

見学希望診療科 （※必須）

見学希望日１ （※必須）
  • 年
  • 月
  • 日
見学希望日２
  • 年
  • 月
  • 日
見学希望日３
  • 年
  • 月
  • 日
宿泊希望の有無 （※必須）
その他

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。
静岡がんセンターでは個人情報の保護に努めています。
この入力フォームでご提供いただいたお名前、住所等の個人情報につきましては、インターシップ申込という目的の範囲内でのみ取り扱いさせていただきます。
また、事前にご本人の承諾をいただかない限り、個人情報を静岡がんセンターの外部には開示いたしません。ただし、法令等に基づき公的機関から要請があった場合には、当該機関に提供することがございますのでご了承ください。
なお、個人情報の取り扱いに関するお問い合わせは静岡がんセンターマネージメントセンターへご連絡ください。2017.06.22