静岡県立静岡がんセンター　検診センター　問診票

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氏名

生年月日
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
検診受診日
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
現在気になる症状はありますか
どのような症状ですか

全角６４文字まで
最近、体重に変化がありましたか
どれくらいの変化がありましたか　
例：（ ）ヶ月で（ ）㎏　
過去に輸血を受けたことがありますか
アレルギーはありますか
詳しい内容

全角１２８文字まで
入れ歯は入っていますか
手術などで体内に金属が入っていますか

※金属の種類によってはＭＲＩ検査ができないことがあるため、挿入した病院へ確認してください。

※ペースメーカー（埋め込み型除細動器）を挿入している方は、検査ができない場合があります。
検査当日にICD手帳（またはペースメーカー手帳）をご持参ください。
外れない指輪、体内に埋め込んでいるその他の器具などを入力してください。
全角６４文字まで
タバコを吸っていますか
例：1日（ ）本×（ ）歳～（ ）歳まで
お酒を飲む習慣がありますか
例：　週（ ）日×種類と量（ ）
現在お仕事をお持ちですか
アスベスト・クロム・マスタードガスの取り扱い、または放射能に被ばくした経験がありますか
これまでにかかった病気・怪我はありますか。
これまでの病気と治療・処置の内容について入力してください。
例：年齢(50)、病名(胃がん)、治療(胃全摘出)、現在(治療終了）

ピロリ菌除去のお薬を飲んだことがありますか
現在使用している薬（点眼・点鼻・貼り薬も含む）はありますか
現在服用中のお薬があるかたは、内容を記入いただくか添付書類をkenshin36@scchr.jpまでご送付ください
下記へ薬の内容を記入してください。

例：薬の名前、用量、一日の量、用法(内服時間）
排尿は何回ですか
回／日
排便は何回ですか
例：（　）日に（　）回
排尿時・排便時に気になる症状はありますか
血縁者（親・兄弟姉妹・子・祖父母）でがんになった方がいましたか
例：続柄(父方祖父)　、病歴(〇〇がん)

自由記載欄

全角２５６文字まで
これ以降は女性問診票です
現在妊娠していますか
月経について
初潮 歳
閉経 歳
月経がある方へ
  • 最終月経開始日（ 月
  • 日
月経以外または閉経後に出血したことがありますか
月経以外に赤や茶色のおりものはありますか
妊娠出産（分娩）したことがありますか
例：妊娠(　)回、出産(　)回、流産(　)回、人工中絶(　)回
子宮がん検診を受けたことがありますか
子宮がん検診の結果
今までに婦人科の病気に罹ったことがありますか
「はい」を選択された方は、下記の項目を選択してください。
例：病名(　)、(　)歳
子宮摘出術を受けたことがありますか
歳
乳がん検診を受けたことがありますか
乳がん検診の結果
乳房の病気にかかったことがありますか
「はい」を選択された方は、下記の項目を選択してください。
例：病名(　)、(　)歳
乳房に関わる症状がありますか
症状
豊胸術をうけたことがありますか
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