がんドック申込み

氏名 ※

氏名（フリガナ） ※

性別 ※

• 男性
• 女性

年齢 ※

歳

生年月日 ※

• 大正
• 昭和
• 平成
• 西暦

※

• 年
• 月
• 日

住所 ※

• 〒
• -

※

連絡先　（優先順位１） ※

• 自宅
• 携帯電話
• その他

※

• 電話番号
• -
• -

※

続柄・氏名

　　　　（優先順位２）

• 自宅
• 携帯電話
• その他

• 電話番号
• -
• -

続柄・氏名

　　　　（優先順位３）

• 自宅
• 携帯電話
• その他

• 電話番号
• -
• -

続柄・氏名

　　　　（優先順位４）

• 自宅
• 携帯電話
• その他

• 電話番号
• -
• -

続柄・氏名

静岡がんセンターから電話するにあたって病院名を名乗ってよろしいですか？ ※

• 可
• 不可

第1希望日

• 西暦 年
• 月
• 日

はやい受診を希望される方は空欄で結構です。

第2希望日

• 西暦 年
• 月
• 日

申込内容 ※

喫煙している方はAコースを選択してください。

• 基本Aコース（大腸内視鏡検査あり）
• 基本Aコース（大腸内視鏡検査なし）
• 基本Bコース（大腸内視鏡検査あり）
• 基本Bコース（大腸内視鏡検査なし）

オプション ※

脳MRI検査

• 希望する
• 希望しない

※

PET-CT検査

• 希望する
• 希望しない

※

眼科検査

• 希望する
• 希望しない

他の医療機関で眼科受診中の方は、当院のドックでは行いませんのでご了承ください。

※

HPV-DNAハイリスク検査（女性のみ）

• 希望する
• 希望しない

男性の方は「希望しない」を選択してください

当院がんドック受診歴 ※

• 初回
• ２回目以降

前回受診日

• 西暦 年
• 月
• 日

当院の診察券番号

次のことをお知らせください。 ※

がんになったこと

• あり
• なし

※

喫煙

• あり
• なし

※

緑内障

• あり
• なし

（ありの方は眼科医に内視鏡で使用する薬剤の使用可否を前もってお確かめ下さい）

※

血液をさらさらにする治療 （抗血栓薬）

• あり
• なし

※

糖尿病

• あり
• なし

※

体内に金属

• あり
• なし

（ありの方は主治医に脳MRI検査の可否を前もってお確かめ下さい）

※

おくすりでアレルギーや気分不快

• あり
• なし

（女性のみ）子宮摘出

• あり
• なし

（男性のみ）前立腺肥大症

• あり
• なし

新型コロナワクチン接種歴

接種回数 回

• 最終接種日 年
• 月
• 日