東海大学医学部付属病院

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診療カード番号(8桁)
※8桁は数字のみ入力してください。−(ハイフン)は不要です。 ※診療カード番号がご不明な場合は「00000000」と入力してください。
お名前(保険証に記載されている漢字)
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(記入例:東海 花子)
カナ
(記入例:トウカイ ハナコ)
旧姓
漢字

旧姓

(記入例:望星)
カナ
(記入例:ボウセイ)
性別
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生年月日
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西暦
(記入例: XXXX年 XX月 XX日)
住所
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都道府県

市区町村・番地・建物名

(記入例: 伊勢原市下糟屋143)

電話番号
(第1連絡先)
※半角数字
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(記入例: 00-0000-0000)
※日中連絡のとれる電話番号を入力してください。
電話番号
(第2連絡先)
※半角数字
 -   - 
(記入例: 00-0000-0000)
※日中連絡のとれる電話番号を入力してください。
メールアドレス
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※こちらのメールアドレスに申し込み内容を転送します。 ※予約日時のご案内は、お電話にてご連絡いたします。
紹介状の受領日
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(記入例: 2020年1月20日)
紹介元医療機関
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医療機関名

電話番号

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紹介状の宛名
(受診科)
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東海大学医学部付属病院

総合内科・血液腫瘍内科・消化器外科・小児科・産科・遺伝子診療科宛の紹介状につきましては、紹介元医療機関からのみご予約を受付ております。
精神科宛の紹介状につきましては、患者さんからのお電話もしくは紹介元医療機関からのみご予約を受付ております。

紹介状の宛名 ※開封はご遠慮ください
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紹介の内容について
症状について分かる範囲で入力をお願いします(200字以内)
※手続きにあたり、当院から紹介元医療機関へ紹介内容を確認させていただく場合があります。
受診希望日
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※ご希望日や都合が悪い日がありましたら、その他に入力をお願いいたします。 ※予約枠に制限があり、ご希望に添えない場合がございますので、ご了承ねがいます。
その他
ご不明な点がございましたら入力をお願いします(200字以内)