入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

［入会年度について］
入会申込日によって入会年度が決まります。
ご入会をご希望される年度会期中(期首4月1日～期末3月31日)に入会をお申し込みください。
例）2014年4月1日～2015年 3月31日の間に入会申込した場合：入会年度2014年度
2015年4月1日～2016年 3月31日の間に入会申込した場合：入会年度2015年度

会員種別[必須]
名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]タナカ [名]イチロウ
名前ローマ字[必須] 半角英字(大文字)	[姓][名] 例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
連絡先情報
郵送物送付先[必須]	所属自宅学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須]	所属自宅会費請求書の送付先となります。
所属情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県名[※1]	例)東京都
所属住所1[※1] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1] 数字のみ半角	例)○○大学、□□病院
所属部署名	例)○○学部、□□部
所属部課名	例)○○学会、□□課
所属職名	例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1] 半角数字記号	例)03-1234-5678
所属内線	例)1234
所属携帯電話番号半角数字記号	例)090-1234-5678
所属ＦＡＸ半角数字記号	例)03-1234-5678
自宅情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県名[※1]	例)千葉県
自宅住所1[※1] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[※1] 半角数字記号	例)043-111-1111 携帯でも可
自宅ＦＡＸ半角数字記号	例)043-111-1111
自宅携帯電話番号半角数字記号	例)090-1234-5678
経歴情報
最終学歴 [必須]	高校専門学校短期大学大学大学院（修士課程）大学院（博士課程）
学校名 [必須] 卒業年月は半角数字	卒業年月年月例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
専門領域 [必須]	医学系　医師：精神科（11A) 医学系　医師：心療内科（11B) 医学系　医師：小児科（11C) 医学系　医師：その他（11D）医学系　看護師（12）医学系　保健師（13）医学系　作業療法士（14）医学系　その他（19）心理系　臨床心理士（21）心理系　公認心理師（22）心理系　スクールカウンセラー（23）心理系　児童心理司（24）心理系　その他（29）福祉系　精神保健福祉士（31）福祉系　社会福祉士（32）福祉系　ソーシャルワーカー：精神科（33A）福祉系　ソーシャルワーカー：医療（33B) 福祉系　ソーシャルワーカー：その他（33C）福祉系　児童福祉司（34）福祉系　その他（39）教育系　学校教諭（41）教育系　養護教諭（42）教育系　その他（49）司法系　家庭裁判所調査官（51）司法系　保護観察官（52）司法系　法務教官・技官（53）司法系　その他（59）大学教員　医学系（61）大学教員　心理学系（62）大学教員　福祉系（63）大学教員　教育学系（64）大学教員　法学系（65）大学教員　社会学系（66）大学教員　人類学系（67）大学教員　その他（69）大学院生（71）その他（90） ※主要なもの2つまでチェック、その他は全角10文字まで
研究分野 [必須]	※専門や専攻のコース・学科や研究分野などをご入力ください。 ※全角256文字まで入力可能。
入会の目的・動機 (家族療法による実践あるいは研修経験の有無を含む) [必須]	※全角512文字まで入力可能。
推薦者情報 ※代議員もしくは正会員推薦者が見つからない場合は、空欄のままで構いません。
推薦者会員番号
推薦者氏名
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。 ※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。（「\|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）

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