日本家族研究・家族療法学会 入会お申込み

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

[入会年度について]
入会申込日によって入会年度が決まります。
ご入会をご希望される年度会期中(期首4月1日〜期末3月31日)に入会をお申し込みください。
例)2014年4月1日〜2015年 3月31日の間に入会申込した場合:入会年度2014年度
      2015年4月1日〜2016年 3月31日の間に入会申込した場合:入会年度2015年度

会員種別[必須]
名前[必須] [姓][名]
例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須]
全角カナ
[姓][名]
例)[姓]タナカ [名]イチロウ
名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字)
[姓][名]
例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須]
半角英数字記号

(確認用)
例)xxxxx@example.com
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと、メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は、 設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須]
半角数字

例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別 男性 女性  
所属情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
所属住所 都道府県名[※1]
例)東京都
所属住所1[※1]
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1
所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1]
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院
所属部署名
例)○○学部、□□部
所属部課名
例)○○学会、□□課
所属職名
例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1]
半角数字記号

例)03-1234-5678
所属内線
例)1234
所属携帯電話番号
半角数字記号

例)090-1234-5678
所属FAX
半角数字記号

例)03-1234-5678
自宅情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
自宅住所 都道府県名[※1]
例)千葉県
自宅住所1[※1]
数字のみ半角

例)千葉市××1-2-3
自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)千葉マンション505
自宅電話[※1]
半角数字記号

例)043-111-1111 携帯でも可
自宅FAX
半角数字記号

例)043-111-1111
自宅携帯電話番号
半角数字記号

例)090-1234-5678
連絡先情報
※郵送物送付先が会員名簿上の所属地区とみなされます。
郵送物送付先[必須] 所属 自宅
学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須] 所属 自宅
会費請求書の送付先となります。
経歴情報
出身大学
卒業年月は半角数字
卒業年月
例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
※出身大学をご入力される場合は、卒業年月は必須となります。
出身大学院
卒業年月は半角数字
取得年月
例)○○大学院○○学研究科○○課程 [卒業年]1998[卒業月]3
※卒業年月をご入力される場合は、取得年月は必須となります。
専門領域 医学系 医師:精神科(11A) 医学系 医師:心療内科(11B)
医学系 医師:小児科(11C) 医学系 医師:その他(11D)
医学系 看護師(12) 医学系 保健師(13)
医学系 作業療法士(14) 医学系 その他(19)
心理系 臨床心理士(21) 心理系 心理判定士(22)
心理系 スクールカウンセラー(23) 心理系 その他(29)
福祉系 精神保健福祉士(31) 福祉系 社会福祉士(32)
福祉系 ソーシャルワーカー:精神科(33A)
福祉系 ソーシャルワーカー:医療(33B)
福祉系 ソーシャルワーカー:その他(33C)
福祉系 児童福祉司(34) 福祉系 その他(39)
教育系 学校教諭(41) 教育系 その他(49)
司法系 家庭裁判所調査官(51) 司法系 保護監察官(52)
司法系 法務教官・技官(53) 司法系 その他(59)
大学教員 医学系(61) 大学教員 心理学系(62)
大学教員 福祉系(63) 大学教員 教育学系(64)
大学教員 法学系(65) 大学教員 社会学系(66)
大学教員 人類学系(67) 大学教員 その他(69)
大学院生(71) その他(90)
※主要なもの2つまでチェック、その他は全角10文字まで
家族研究・家族療法の経験/研修経験の有無
※全角64文字まで入力可能。
推薦者情報
※評議員もしくは普通会員
推薦者会員番号
推薦者氏名
会員名簿記載状況
記載不可項目設定 メールアドレス記載
所属住所記載 所属電話番号記載 所属FAX記載
自宅住所記載 自宅電話番号記載 自宅FAX記載
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。
※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
(「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」)

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