前十字靱帯術後アンケート送付用 メールアドレス入力フォーム

こちらは、米田病院リハビリテーション科です。


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ご不明な点は、下記までご連絡ください。
医療法人米田病院リハビリテーション科
河合/大橋/園原/佐藤
TEL:080-4806-9529(「ACLアンケートの件」とお伝えください)
Mail:hospital-reha@yoneda.or.jp

氏名 スペースを空けずにご入力ください。

例:米田太郎
フリガナ スペースを空けずにご入力ください。

例:ヨネダタロウ
生年月日
例:19○○年□月△日
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(確認用)

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