災害用統一SSID事業者登録申請書 兼 誓約書

災害用統一SSID「00000JAPAN」を提供する場合は、こちらの申請フォームからお申し出下さい。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

メールアドレス 必須 上記メールアドレス宛に、当会からの連絡を致します。メーリングリストとして設定したメールアドレスをご指定頂く事も可能です。

(確認用)

提供団体名 必須 災害用統一SSID「00000JAPAN」を提供される法人名・団体名をご記載下さい。

当会における会員種別 必須 1つだけマークして下さい。
提供事業者種別 必須 1つだけマークして下さい。現在、個人からの申請は受付けておりません。
提供事業者種別がその他の事業者の場合 上記「提供事業者種別」で、その他を選択された場合、具体的な事業者種別をご入力下さい。

電気通信事業者 登録番号 上記「提供事業者種別」で、電気通信事業者を選択された場合、登録番号をご入力下さい。

提供内容 必須 当てはまるものを選んでください。
提供内容がその他の場合 上記「提供内容」で、その他を選択された場合、具体的な提供内容をご入力下さい。

営利利用の有無 必須 1つだけマークしてください。
郵便番号 必須 郵便番号を入力して下さい。
  • -
例:101-0032
都道府県名 必須 都道府県名を選択して下さい。

住所1 必須 市区町村名と番地を入力して下さい。

例:千代田区岩本町3-2-4
住所2 建物名(ビル名称)を入力して下さい。

例:岩本町ビル2F
統一SSID提供可能AP数 必須 機器ベンダーなどの場合で不明な場合には、「提供先で判断」と入力して下さい。

主なサービスエリア 必須 災害用統一SSIDを提供可能なエリアをご提示下さい。機器ベンダーなどの場合で不明な場合には、「提供先で判断」と入力して下さい。

例:〇〇市・△△大学・XX広域避難場所 等
WebサイトURL コーポレートサイト、もしくは所管団体のWebサイトがありましたら、URLをご入力下さい。

責任者 お名前 必須 本件責任者のお名前をご入力下さい。

責任者 所属部署名 必須 責任者の部署名をご入力下さい。

責任者 電話番号(平常時) 必須 責任者もしくはその部署と連絡が付く連絡先をご入力下さい。
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責任者 電話番号(緊急時) 必須 責任者と連絡が付く連絡先をご入力下さい。平常時と同一の場合は、再度同じ電話番号をご入力下さい。
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責任者 メールアドレス 必須 責任者のメールアドレスをご入力下さい。

(確認用)

副責任者 お名前 副責任者のお名前をご入力下さい。個人の方はご入力不要です。

副責任者 所属部署名 副責任者の部署名をご入力下さい。個人の方はご入力不要です。

副責任者 電話番号(平常時) 副責任者もしくはその部署と連絡が付く連絡先をご入力下さい。個人の方はご入力不要です。
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  • -
副責任者 電話番号(緊急時) 副責任者と連絡が付く連絡先をご入力下さい。平常時と同一の場合は、再度同じ電話番号をご入力下さい。個人の方はご入力不要です。
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副責任者 メールアドレス 副責任者のメールアドレスをご入力下さい。個人の方はご入力不要です。

(確認用)

ネットワークの仕様 必須 災害用統一SSID「00000JAPAN」を構築頂く際の設定情報についてご回答下さい。当てはまるものをすべて選択して下さい。
ガイドラインの遵守 必須 災害用統一SSID「00000JAPAN」の提供にあたって、当会が提供するガイドラインに即した実施についてご回答下さい。当てはまるものをすべて選択して下さい。
災害用統一SSIDの提供方式 必須 当てはまるものをすべて選択して下さい。
災害用統一SSIDの提供方式がその他の場合 上記「災害用統一SSIDの提供方式」で、その他を選択された場合、その提供方式を入力して下さい。機器ベンダーなどの場合で不明な場合には、「提供先で判断」と入力して下さい。

ご提供に際しての追記事項 災害用統一SSID「00000JAPAN」の提供にあたって、弊会へ連絡したい事項がありましたら、ご入力下さい。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。