NPO法人ヘルスコーチ・ジャパン
[糖尿病コーチング講座] 再受講申込フォーム

NPO法人ヘルスコーチ・ジャパンの
「糖尿病コーチング」を再受講する方のお申込みフォームです。
初めて糖尿病コーチングを受講される方は下記フォームよりお申込みください。

■初めて受講される方用
http://health-coach.jp/s/DM_with

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ご入力について
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受講者IDとパスワードは、マイページにログインするときに使います。
お好きなIDとパスワードを設定してください。

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。
がついている項目は必ず入力してください。

現在の申込状況

現在の申込状況

関係性編

糖尿病コーチング-関係性編
テキスト テキスト印刷が必要な方は、「印刷願います」をお選びください。有料(1,000円)で承ります。

スキル編

糖尿病コーチング-スキル編
テキスト テキスト印刷が必要な方は、「印刷願います」をお選びください。有料(1,000円)で承ります。

お弁当・懇親会

お弁当 京都会場は付近にお食事できるお店がありません。 ご希望の皆さまには会場でお弁当(1,000円程度)を準備いたします。
懇親会 1日目の講座が終了したあと懇親会を行います。会費:3,000〜4,000円程度、2時間程度の予定です。
受講の目的 講座運営に反映します

お支払情報登録

 
支払方法
振込人名義 振込人名義が、参加されるご本人様と異なる場合にご記入ください。

領収書要不要 受講料ご入金確認後に電子領収書URLをメールでお知らせします。
領収書宛名 発行希望の方は必ず宛名をお知らせください

基本情報登録

お名前

例)山田 太郎
お名前フリガナ カタカナでご入力ください

例)ヤマダ タロウ
性別

生年月日
メールアドレス種別 今後の連絡はメールで行います。できるだけパソコンのメールアドレスでご登録ください。
メールアドレス 携帯アドレスを登録される方は必ずパソコンからのメールが届くよう設定してください。
メールアドレスで判別しますので、他の方と同じアドレスは使えません。

(確認用)

※ 講座案内をお送りしてもよいメールアドレスでご登録ください。
携帯電話番号 メールアドレスの不備で連絡がつかない場合や、緊急時に使います。半角でご入力ください
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住所種別
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市区町村番地

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勤務先

役職

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受講者 ID マイページにログインするときに使うIDです。8文字以上のお好きな半角英数を入力してください。
履修履歴管理のため登録後の変更はできません。

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※ 8文字以上

パスワード マイページにログインするときに使うパスワードです。8文字以上のお好きな半角英数を入力してください。(あとで変更できます)

(確認用)

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 お客様からご提供頂きた個人情報については、
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 お客様の同意なく利用目的の範囲外で個人情報を利用することはありません。
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