この申込みページは、
ヘルスコーチ・ジャパンの講座を初めて受講する方専用の申込みフォームです。

現在の申込状況 【必須】
受講の目的 【必須】 講座運営に反映します

受講のきっかけ 【必須】 紹介者、もしくは、この講座をお知りになった媒体(例:HP,広告など)を教えてください

お支払情報

支払方法 【必須】

※ クレジット支払をされると、決済直後すぐに学習用会員サイトにログインできます。銀行振込の場合は、振込確認後になるので、学習のスタートが若干遅れます。

※ クレジット支払の場合の領収書宛名は、お申込名(個人名)となります。会社名での領収書が必要な方は、銀行振込をお選びください。

銀行振込を選ばれた方で
会社名での領収発行が必要な方のみご入力ください

振込人名義 参加されるご本人様と振込人名義が異なる場合にご入力ください。

領収書宛名 参加されるご本人様と領収書宛名が異なる場合にご入力ください。

基本情報登録

名前(姓) 【必須】

名前(名) 【必須】

フリガナ(姓) 【必須】

フリガナ(名) 【必須】

メールアドレス種別 【必須】 今後の連絡はメールで行います。
メールアドレス 【必須】 メールアドレスで判別しますので、他の方と同じアドレスは使えません
au、docomo、ソフトバンクなどの携帯メールアドレス、yahoo、outlook、hotmail、aol 等のドメインは事務局からの連絡メールが届きません。
ほかのメールアドレスでご登録ください。Gmailは登録可能です。


(確認用)

※講座案内をお送りしてもよいメールアドレスでご登録ください。
携帯電話番号 【必須】 メールアドレスの不備で連絡がつかない場合や、緊急時に使います。半角でご入力ください
  • -
  • -
性別 【必須】

生年月日 【必須】
住所種別 【必須】
郵便番号 【必須】
  • -
都道府県 【必須】

市区町村番地 【必須】

マンション・建物名

勤務先

役職(もしくは職種)

メッセージ

マイページ情報

受講者ID 【必須】 マイページにログインするときに使うIDです。8文字以上のお好きな半角英数を入力してください。
履修履歴管理のため登録後の変更はできません。

※ 半角英数、ハイフン、アンダースコアのみ
※ 8文字以上(32文字まで)

パスワード 【必須】 マイページにログインするときに使うパスワードです。8文字以上のお好きな半角英数を入力してください。(あとから変更できます)

(確認用)

※ 半角英数8文字以上(32文字まで)

お預かりする個人情報の取り扱いについて

個人情報取得の同意 【必須】
 当団体の講座等のお申込み・お問い合わせにあたり、
 お客様からご提供頂きた個人情報については、
 以下の利用目的の範囲内で利用するものとし、
 お客様の同意なく利用目的の範囲外で個人情報を利用することはありません。
 1.講座の実施運営に関する管理・連絡および手続
 2.資料をご請求頂いた場合の管理・連絡および手続
 3.当団体が企画・主催する講座やセミナーに関する情報提供

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。