共立女子大学・短期大学

ATM・ネットバンキングからのお振込みフォーム

※このフォームは、ATMやインターネットバンキングを利用してご寄付を払込み頂く場合の、申込みフォームです。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

寄付者情報１
寄付者お名前 [必須]
例：共立花子
寄付者お名前（フリガナ） [必須]
例：キョウリツハナコ
郵便番号 [必須]
例：123-4567
住所：都道府県 [必須]
住所：市区町村番地等 [必須]
例：千代田区一ツ橋2-2-1
住所：マンション名・部屋番号
電話番号 [必須] - -
例：03-1234-5678
メールアドレス [必須]
例：kyoritsu@kyoritsu-wu.ac.jp
（確認用）
寄付金情報
寄付金額 [必須] 円
例：10000円
振込予定日（目安） 年 月 日
予定振込先銀行口座
寄付区分 [必須]
匿名の希望 [必須]
記念品番号
[個人で1万円以上2万円未満の方]
※ご希望の選択がない場合は、こちらにて選定させていただきます。
記念品番号
[個人で2万円以上3万円未満の方]
※ご希望の選択がない場合は、こちらにて選定させていただきます。
記念品番号
[個人で3万円以上10万円未満の方]
※ご希望の選択がない場合は、こちらにて選定させていただきます。
記念品番号
[個人で10万円以上の方]
※ご希望の選択がない場合は、こちらにて選定させていただきます。
寄付者情報２
本学との関係 [必須]
所属校
学年 年
学籍（学生）番号
在学生氏名
例：共立花子
最終卒業校
卒業年度 年 月
例：2000年3月
生年月日 年 月 日
例：2000年10月13日
学籍（学生）番号
卒業時氏名
例：共立花子
大学・短大の卒業生の方のみ
学部／学科／研究科
例：家政学部
学科／専攻
例：食物栄養学科 食物学専攻
櫻友会番号（会員のみ）

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