横浜市立大学附属病院 臨床研修センター 病院見学(エクスターン)お申込みフォーム

公立大学法人横浜市立大学附属病院 臨床研修センター病院見学(エクスターン)のお申込みフォームです。
下記の項目に必要事項を入力し、申し込みを行っていただきますようお願いいたします。

【見学の際の注意】
※1つの診療科の見学は、原則1日です。開始および終了時刻は診療科によって異なります
※附属病院のすべての診療科で平日の見学が可能ですが、一部診療科は見学受け入れ曜日が決まっています。
http://www-user.yokohama-cu.ac.jp/~clinical/wp/contact/にてご確認ください。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

大学名(卒業大学名)又は研修病院名 [必須]
学年又は研修年次 [必須] 1年
2年
3年
4年
5年
6年
既卒
研修医1年次
研修医2年次
生年月日 [必須]
和暦で回答してください。

例)昭和60年5月15日
希望診療科 [必須]
見学希望日(第1希望日) [必須]
見学希望日(第2希望日)
見学希望日(第3希望日)
その他
最近5年以内に接種した麻疹の接種年月日または最近5年以内の麻疹抗体測定値・測定法・測定年月日 [必須]
これから接種を受ける方は、その旨を記入の上、事後報告を臨床研修センター(resident@yokohama-cu.ac.jp)にしてください。
お名前 [必須]
フリガナ [必須]
e-mailアドレス [必須]
(確認用)
郵便番号 -
住所 [必須]
電話番号 [必須] - -

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。