横浜市立大学附属病院　臨床研修センター　病院見学（エクスターン）お申込みフォーム

公立大学法人横浜市立大学附属病院　臨床研修センター病院見学（エクスターン）のお申込みフォームです。
下記の項目に必要事項を入力し、申し込みを行っていただきますようお願いいたします。

【見学の際の注意】
※1つの診療科の見学は、原則1日です。開始および終了時刻は診療科によって異なります
※附属病院のすべての診療科で平日の見学が可能ですが、一部診療科は見学受け入れ曜日が決まっています。
http://www-user.yokohama-cu.ac.jp/~clinical/wp/contact/にてご確認ください。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

大学名（卒業大学名）又は研修病院名 [必須]
学年又は研修年次 [必須] １年
２年
３年
４年
５年
６年
既卒
研修医１年次
研修医２年次
生年月日 [必須]
和暦で回答してください。
例）昭和６０年５月１５日
希望診療科 [必須]
見学希望日（第１希望日） [必須]
見学希望日（第２希望日） [必須]
見学希望日（第３希望日） [必須]
その他
最近５年以内に接種した麻疹の接種年月日または最近５年以内の麻疹抗体測定値・測定法・測定年月日 [必須]
これから接種を受ける方は、その旨を記入の上、事後報告を臨床研修センター（resident@yokohama-cu.ac.jp）にしてください。
お名前 [必須]
フリガナ [必須]
e-mailアドレス [必須]
（確認用）
郵便番号 -
住所 [必須]
電話番号 [必須] - -

いただいた個人情報は、今回の病院見学の目的以外には、使用いたしません。
個人情報の取り扱いおよび管理については以下をご覧ください。

プライバシーポリシー　 http://www.yokohama-cu.ac.jp/policy/privacy.html

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。