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性別 [必須] 男性 女性
生年月日 [必須]
1999年1月1日
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メールアドレス [必須]
hoken@○○○○.ne.jp
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電話番号 [必須] - -
郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
市区町村 [必須]
市区町村・町名・番地・建物名

豊島区池袋2-53-5 KDX池袋ウエストビル9F
希望連絡日 [必須]
※日曜、祝日は休業とさせて頂いております。

配偶者の有無 [必須] あり
なし
お子様の有無 [必須] あり
なし
お子様の人数 [必須]
過去5年間に重い病気になったことや、入院されたことはありますか? [必須] はい
いいえ
今回のお申込みの理由 [必須]
マイカーをお持ちですか? [必須] はい
いいえ
ペットの有無 犬(純血)
犬(混血)

その他
備考
ご意見・ご要望など自由にご記入ください。

規約への同意 [必須]

個人情報の取扱いについて

1.事業者の氏名又は名称

株式会社ほけんのぜんぶ
代表取締役 榎 良尚

2.個人情報保護管理者の氏名又は職名、所属及び連絡先

個人情報保護管理者 水木 洋平
TEL:03-6907-9070
FAX:03-5954-1940
E-mail:info@venture-a.co.jp

3.当社が取得・保有する個人情報の利用目的

ほけんのぜんぶの保険無料相談「お申し込みフォーム」にて取得した個人情報は、厳重なる管理の上、下記の範囲内で取り扱い、目的外の利用はいたしません。
・保険の案内、提案、提供、維持管理のため
・お申し込み頂いたご本人様に、当社からご提案する保険のお見積もりの計算
・保険無料相談のお問合せに関する回答のため
・連絡、契約履行等のため

4.当社が取得した個人情報の第三者への委託、提供・共同利用について

当社は、次の場合を除いて、お客様に関する情報をお客様の同意なしに第三者に提供または共同利用することはありません。
・お客様の同意がある場合
・法令に基づき必要な場合
・お客様の同意を得た利用目的を達成するために、当社と守秘義務契約を締結した業務委託先 に委託、提供する場合
・人の生命、身体および財産等を保護するために緊急の必要性がある場合

5.個人情報保護のための安全管理

当社は、お預かりした個人情報を保護するための規程類を定め、従業者全員に周知・徹底と啓発・教育を図るとともに、その遵守状況の監査を定期的に実施いたします。
また、お預かりした個人情報を保護するために必要な安全管理措置の維持・向上に努めてまいります。

6.個人情報の開示等のご請求について

当社にて保有する個人情報について、開示等のご請求を行なう場合には、専用窓口にて電話及び封書にて受付致します。
いずれの場合にも、ご本人様確認を封書にて行ないます。以下の開示等請求申請書に必要事項を記入いただき、ご本人様確認書類を同封の上、窓口までご郵送頂けます様、お願い致します。また、代理人様の場合は、上記の他に、代理権を証明する書類の提出もお願い致します。
ご提出頂いたご本人確認書類、代理権確認書類に関しては、開示等請求事由の対応に利用後、当社規定に従い、適切に処分致します。開示等請求申請書・ご本人確認書類、代理権確認書類に関しては、返却致しません。
また、開示等請求申請書でお申し出を頂いておりましても、当社で保有していない情報に関しては、お答え出来ませんので、あわせてご了承願います。
以下に該当する場合には、開示等の請求事項に応じかねる場合もございますので、予めご認識頂けます様、重ねてお願い致します。

(1)ご本人あるいは第三者の生命、身体、財産等の権利利益を害するおそれがある場合
(2)当社事業運営上、サービス提供に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
(3)法令違反となる、またはそのおそれがある場合

・ご請求手順

(1)下記まで、電話もしくは封書でご請求ください。
株式会社ほけんのぜんぶ 個人情報受付窓口
〒171-0014 東京都豊島区池袋2-53-5 KDX池袋ウエストビル9F
TEL:03-6907-9070
電話受付時間:平日10:00〜18:00(土日祝日・その他当社指定休日を除く)
(2)当社にて折り返しお電話でご連絡させていただき、ご本人様確認を行ないます。
(3)当社より必要書類(開示等請求申請書等)を郵送させていただきます。
(4)必要書類に記入いただき、ご本人確認書類、代理権等確認書類を同封頂いた上、【個人情報受付窓口】宛に郵送願います。
(5)当社にて必要書類の記入内容および提出書類に基づき、開示等の手続き処理を行ないます。
(6)当社より開示等の手続き結果を郵送致します。
必要書類の不足、記入不備等がある場合には、開示等の請求事項に応じかねる場合がございます。送付前に今一度ご確認ください。

・ご本人確認書類

ご本人確認を行なう為、以下書類(1種類以上)を開示等請求申請書と一緒に提出頂けます様、お願い致します。
(1)運転免許証(両面コピー)
(2)健康保険証(両面コピー)
(3)住基カード(両面コピー)
(4)パスポート(写真掲載ページのコピー)
(5)外国人登録証(両面コピー)
(6)住民票(写し3ヶ月以内に発行されたものに限る)
(7)その他(ご本人と確認できる書類のコピー)
※なお、運転免許証等で本籍が記載されている場合には、マスキングテープなどを使用し、消去していただいて結構です。

・代理権等確認書類

代理人様が開示等のご請求を行なう場合、開示等請求申請書・ご本人確認書類と一緒に以下書類(1種類以上)も提出頂けます様、お願い致します。

(1)戸籍謄本(写し)
(2)後見開始審判書または成年後見登記事項証明書
(3)委任状
(4)資格者の種類及び登録番号
(5)職印に係る印鑑登録証明書
(6)その他(代理人様であることを証明できる書類)

・手数料

開示等のご請求を行なう場合、1回の請求を行なう場合、500円の手数料をいただきます。500円分の郵便切手を上記書類と一緒にご同封ください。当社への郵送料に関しては、ご請求者様がご負担頂けます様、お願い致します。手数料が不足していた場合、及び手数料が同封されていなかった場合は、開示等のご請求事項にはお答えできませんので、ご注意ください。

【開示等請求申請書のダウンロード】

開示等請求申請書のPDF

※記入方法と手続きに関する注意点も記載しておりますので、お読みの上、お手続き願います。
【AdobeReaderのダウンロード】

上記PDFをご覧いただくためにはAdobeReaderが必要となります。お持ちでない場合は、上記リンク先よりダウンロードしてください。

・個人情報の取扱いに関する全ての受付窓口

当社が取扱う、個人情報に関するお問合せ、苦情等につきましては下記【個人情報受付窓口】にて承ります。
当社からのEメール、ダイレクトメール等による商品・サービスのご案内について、ご希望されない場合は、下記のお問合せ先までお申し出ください。
ご契約いただいています契約内容の保有個人データに関する開示、訂正・追加・削除等のご請求につきましては、ご契約いただいております保険会社にお問合せください。保険代理店委託業務を行っている当社ではご回答ができませんので、あらかじめご了承願います。

【個人情報受付窓口】

株式会社ほけんのぜんぶ 個人情報受付窓口
〒171-0014 東京都豊島区池袋2-53-5 KDX池袋ウエストビル9F
TEL:03-6907-9070
お問い合わせ受付時間:平日10:00〜18:00(土日祝日・その他当社指定休日を除く)

【個人情報保護管理者】

CM本部 水木 洋平
〒171-0014 東京都豊島区池袋2-53-5 KDX池袋ウエストビル9F
TEL:03-6907-9070

【認定個人情報保護団体の名称及び、苦情の解決の申出先】

一般財団法人日本情報経済社会推進協会
個人情報保護苦情相談室
東京都港区六本木1-9-9 六本木ファーストビル12F
TEL:0120-700-779
03-5860-7565
※当社の商品・サービスに関する問合せ先ではございません。

7.同意頂けなかった場合について

個人情報のご提供に関して同意を頂けない場合には、該当するサービスの提供、お問合せに対する回答などができない事をご了承いただくこととなります。
また採用の合否やご連絡が取れないため、採用致しかねます。

8.当社Webサイトの運営について

当社サイトでは、お客様が当社Webサイトを再度訪問されたときなどに、より便利に閲覧して頂けるよう「クッキー(Cookie)」という技術を使用することがあります。これは、お客様のコンピュータが当社Webサイトのどのページに訪れたかを記録しますが、お客様が当社Webサイトにおいてご自身の個人情報を入力されない限りお客様ご自身を特定、識別することはできません。
クッキーの使用を希望されない場合は、お客様のブラウザの設定を変更することにより、クッキーの使用を拒否することができます。その場合、一部または全部のサービスがご利用できなくなることがあります。

募集代理店 御中
今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。

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ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。

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