コープさっぽろ 大学生育英奨学金 申込み受付フォーム

【申込受付期間】
●2021年1月21日(木)〜4月20日(火)まで

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氏名(姓)

氏名(名)

フリガナ(セイ) ※ 全角カタカナのみ

フリガナ(メイ) ※ 全角カタカナのみ

郵便番号(現住所) ※ 半角数字のみ
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現住所

生年月日 ※ 半角数字のみ
※ 2021年3月末現在で28歳までが対象
組合員の方は13桁の組合員番号を入力してください ※ 半角数字とハイフン(-)のみ

入力例) 01234567-89012
これから組合員になる予定 ※ 現在組合員でない方は、こちらにチェックを入れてください。
連絡先メールアドレス ※ 半角英数字のみ

(確認用)

連絡先携帯電話番号 ※ 半角数字のみ
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学校情報

大学または高等専門学校名 ※ 全角32文字まで入力できます

学部・学科等

学校所在地

入学・在学区分と4月からの学年

新入学生で合格が決定している場合は(1)、合格発表がまだの場合は(2)、在学中の場合は(3)以降で、4月からの学年を選択してください。
アルバイト就労を希望する 店舗・工場等の施設名称

第1希望

現在募集している店舗・施設は、下記のリンク先ページ内「募集事業所」の「募集一覧表」からご確認ください。 「募集事業所」はこちら
第2希望

第3希望

(コープさっぽろで既にアルバイトしている場合)店舗等の名称 ※ 全角16字以内

すでにコープで働いている在学生は職員コードを入力 ※ 半角数字のみ

両親の前年年間合計収入 ※ 半角数字のみ。,(コンマ)は入力できません。
入力例)5000000
不通時連絡先(名称・氏名等)

例)実家・学校・アルバイト先など
不通時連絡先電話番号 ※ 半角数字のみ
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上記入力の連絡先
私は「コープさっぽろ大学生育英奨学金規定」の内容を理解し承諾しました。 ※ チェックがない場合は応募できません。
規定書の内容を必ず確認し、チェックを入れてください。
連絡事項 ※ こちらにご質問を入力されても回答はいたしかねます。ご了承ください。

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