バス定期券　通信販売お申込みフォーム

下記、必要事項のご入力をお願いいたします。
後日、お申込内容を確認の上、申込内容に記載のメールアドレス宛に、定期券運賃・お振込口座を送付させていただきます。

　近江鉄道㈱自動車部　TEL：0749-22-3306（営業時間：平日　9:00～17:00）
　湖国バス㈱業務部　TEL：0749-22-1210（営業時間：平日　9:00～17:00）

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。
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ご住所 ＊

お届け先 ※送り先がご住所と異なる方は、お届け先のご入力をお願いいたします。

ご連絡先 ＊
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メールアドレス ＊

（確認用）

勤務先/学校名 ＊

券種 ＊

画像アップロード 各種割引をご希望のお客さまは、各種証明書 （学生証・通学証明書・身体障害者手帳、療育手帳のコピー） の添付をお願いいたします。

ご利用バス会社 ＊
ご利用区間①（発停留所名） ＊
から
ご利用区間①（着停留所名） ＊
まで
ご利用区間②（発停留所名）
から
ご利用区間②（着停留所名）
まで
有効期間 ＊

振込予定日 ＊ お振込確認後、定期券を発送させていただきます。
  • 月
  • 日
ICOCA定期券購入のお客様は、下記項目にご入力をお願いいたします。 ＊ ICOCA導入エリア外をご利用のお客さまにつきましても、お手数ではございますが、各項目の案内に沿ってご入力をお願いいたします。
カード検索番号 ＊ ※紛失再発行の際、カード検索に使用します。4桁の数字を入力してください。
※ICOCA導入エリア外をご利用のお客さまは「0000」と入力してください。

定期券の有効期間以外の残額利用 ＊ ※｢しない｣を選ぶと、定期有効期間外はICカードリーダの利 用 ができなくなります。(後日変更可)
※ICOCA導入エリア外をご利用のお客さまは「しない」を選択してください。

生年月日 ＊ ※ICOCA導入エリア外をご利用のお客さまは入力日の日付を入力してください。
  • 年
  • 月
  • 日
注意事項 ＊
※この申込書にご記入いただいた個人情報は、定期券の発行、紛失時の連絡、顧客満足度向上のための分析のために使用します。
※バスICOCA定期券を他社でカード交換された場合は、バス定期の再交付が必要になりますので当社窓口にお申し出ください。
※ 各種割引をご希望のお客さまは、各種証明書（学生証・通学証明書・身体障害者手帳、療育手帳のコピー）の添付をお願いいたします。
※ お振込みは、定期券をご利用のお客さまと同じお名前でお振込みください。
※銀行振込明細書をもって領収書の発行に代えさせていただきます。
※ 新規のみの発行となります。ICOCA定期券の場合は、定期運賃の他に別途、デポジット料５００円が必要となります。
※ICOCA定期券の場合は、ICOCA定期券と一緒に定期券内容控を送付いたしますので、ICOCA定期券をご利用の際は、内容控も必ず携帯してください。
※ICOCA非導入路線とは、日野町営バスと湖国バスの長浜市内を運行するバス（高山線、びわ虎姫線、浅井線、木之本田村線、長浜市内循環線、金居原線、深坂線）、高島市を走行するバスです。

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