YCU 横浜市立大学

「中高年のメンタルヘルス」お申込み



必要事項をご入力の上、「内容確認画面へ進む」ボタンを押してください。

開催日時
2019年10月1日 14時00分
会場
横浜市開港記念会館
お名前 [必須]

姓名の間は、全角でスペースを空けてください。
(例:横浜 花子)

フリガナ [必須]

全角入力で、姓名の間は、全角でスペースを空けてください。
(例:ヨコハマ ハナコ)

性別 [必須]

郵便番号 [必須]
  • -
半角で入力してください。
(例:236-0027)

住所 [必須]

(例:横浜市金沢区)
電話番号 [必須]
  • -
  • -
(例:045-787-8930、090-1234-5678)
緊急時の連絡に使用します。
当日連絡が取れる電話番号をご記入ください。

電話番号2
  • -
  • -
※他に電話がある方は、入力してください。
FAX
  • -
  • -
メールアドレス [必須]

(確認用)

携帯アドレスのアドレスもご利用いただけます。
exten@yokohama-cu.ac.jpからのメールが受信できるように設定してください。

年代 [必須]

職業 [必須]

受講動機、期待すること

全角120文字までご記入いただけます。
この講座は何でお知りになりましたか。 [必須]

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。