「人生100年時代の生き方を考える」お申込み
土 10:30〜12:00
6,200円
必要事項をご入力の上、内容確認画面ボタンを押してください。
メールアドレス
[必須]
(確認用)
携帯アドレスのアドレスもご利用いただけます。
exten@yokohama-cu.ac.jpからのメールが受信できるように設定してください。
お名前
[必須]
姓名の間は、全角でスペースを空けてください。
(例:横浜 花子)
フリガナ
[必須]
全角入力で、姓名の間は、全角でスペースを空けてください。
(例:ヨコハマ ハナコ)
性別
[必須]
----- 選択してください -----
男性
女性
郵便番号
[必須]
-
半角で入力してください。
(例:236-0027)
住所
[必須]
(例:横浜市金沢区瀬戸22-2)
電話番号
[必須]
-
-
(例:045-787-8930、090-1234-5678)
緊急時の連絡に使用します。
当日連絡が取れる電話番号をご記入ください。
電話番号2
-
-
※他に電話がある方は、入力してください。
FAX
-
-
年代
[必須]
----- 選択してください -----
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
職業
[必須]
----- 選択してください -----
会社員
公務員
教職員
団体職員
医療・福祉従事者
自営業
学生
アルバイト・パート
主婦
無職
その他
受講動機、期待すること
この講座は何でお知りになりましたか。
[必須]
----- 選択してください -----
市大ホームページ
リーフレット
ちらし
エクステンション通信(メルマガ)
セカンドアカデミー
広報よこはま
タウンニュース
友人等からの紹介
不明
その他
お支払い方法
[必須]
----- 選択してください -----
コンビニエンスストア
クレジットカード
市大生
高校生
請求書による銀行振込
※「コンビニエンスストア」からのお支払いは手数料無料、
「請求書による銀行振込」は法人向けなため、手数料をご負担いただいております。
あらかじめご了承ください。
クレジットカードの種類
----- 選択してください -----
DCカード
VISAカード
MASTERカード
クレジットカード払いの方は選択してください。
クレジットカード番号
クレジットカード払いの方は半角数字で入力してください。
ハイフン・空白等は入れないでください。
クレジットカード名義人
クレジットカード払いの方は入力してください。
クレジットカード有効期限
年
月
(例:2020年08月)
請求書宛先名
請求書払の場合、記載してください。
勤務先・部課名
請求書払で請求先が勤務先の場合、記載してください。
横浜市立大学・大学院の卒業生ですか?(卒業生の場合は、受講料が1割引となります)
[必須]
はい
いいえ
卒業生の方は、生年月日をお答えください。
年
月
日
西暦で入力してください。(例:1966年4月1日)
卒業生の方は、学籍番号をお答えください。
6ケタの半角数字で入力してください。(例:001234)
卒業生の方は、卒業学部・学科をお答えください。
卒業生の方は、卒業時の氏名をお答えください。
卒業時に旧姓だった方は入力してください。
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している
株式会社パイプドビッツ
による
情報管理システム「スパイラル」
で安全に管理されます。