ゴリパラ見聞録「ワールドあみだ」観覧応募フォーム

2025年6月7日（土）第3回ゴリパラ見聞録「ワールドあみだ」開催！
ゴリパラ見聞録DVD次回作の特典映像もゴリパラTHEワールド！前回同様、世界中の目的地からアミダくじで行先を選ぶ「ワールドあみだ」を開催します。当日の模様を、ステージのあるフロア（B1F）で観覧を希望される方は、どしどしご応募ください！

日時：2025年6月7日（土）13時00分〜
場所：キャナルシティ博多 B1Fサンプラザステージ
応募締切：2025年5月18日（日）〜23時59分

※個人情報に関する諸規定を公開しております。ご一読ください。
※ご応募の際にご提供いただく個人情報は、本募集内容に関すること以外の目的で使用することはありません。
※ご応募の際にご提供いただく個人情報は、当日の会場整理のため、当選者に限り、�潟eレビ西日本と�潟Gフ・ジェイエンターテインメントワークスで共同利用いたします。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

[応募規約]
私は、貴社および貴社が指名した第三者に対し、貴社およびその第三者が私の肖像等を2025年6月7日に撮影した動画および画像について、下記のとおり無償で利用することに同意いたします。
１．私は、貴社のテレビ番組「ゴリパラ見聞録」（以下「本番組」）の趣旨、内容等の説明を受けてこれを理解しました。
２．私は、自らの自由な意思に基づいて、撮影された私の映像や画像が本番組に使用されることを承諾します。
３．私は、本番組の内容・その他本番組に撮影されることによって知り得た情報を、家族や知人等の第三者に口外したり、テレビ、ラジオ、雑誌、インターネットなどの媒体に、勝手に掲載しないことを約束します。
４．私は、本番組の名称を貴社に無断で使用したり、本番組を利用して出版・イベント等の活動をすることは一切致しません。
５．私は、撮影された私の映像や画像が使用されて制作された本番組や、書籍・ビデオ・ＤＶＤ・配信等すべての態様による二次利用の著作物が、貴社に帰属することに同意します
６．私は、前項の成果物が、貴社が適切と考える日時に放送、再放送、配信、販売（海外含む）、宣伝、広告などに使用されることに同意します。
７．本番組のために撮影された素材等に関しては、本番組に関わるどのような目的・用途に使用されても異存ないものとし、私の肖像権など上記素材に関する一切の権利を放棄します。
８．私は、本番組の編集上、私が撮影された動画および画像の全部または一部がカットされ、放送・書籍・ビデオ・ＤＶＤ・配信等すべての態様に使用されない場合でも、異議申し立てしないことに同意します。
９．本番組制作スタッフが、再度連絡のために私の連絡先を保管することに同意します。