＜冠レースについて＞

ご希望レース（日付） ＊

----- 日　付 ----- 12月28日（土） 12月29日（日） 12月30日（月） 12月31日（火） 1月1日（水） 1月2日（木） 1月3日（金）
----- レース ----- 1レース 2レース 3レース 4レース 5レース 6レース 7レース 8レース 9レース 10レース 11レース 12レース

ご希望レース以外 ＊ ご希望レースが応募多数で、抽選にはずれた場合

• 希望しない（応募自体をキャンセルする）
• 希望する

「希望する」を選択された方は、ご希望の日にちを下記より選択してください。
----- 選択してください ----- いつでもよい 2,000円以上のレースであればどこでもよい 3,000円以上のレースであればどこでもよい 12月28日（土） 12月29日（日） 12月30日（月） 12月31日（火） 1月1日（水） 1月2日（木） 1月3日（金）

※	再希望された日もご応募多数の場合は抽選となります。ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。

タイトル名 ＊ 15文字程度

タイトル名（フリガナ） ＊

ペンネーム ＊

ペンネーム（フリガナ） ＊

住所の公開 ＊ ●●県●●市●●町の非公開を希望される方

----- 選択してください ----- 非公開を希望する 公開でもかまわない

＜個人情報＞

氏名（漢字） ＊

氏名（カタカナ） ＊

郵便番号（半角数字） ＊

• -

住所（都道府県） ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

住所（市・区・群・町名） ＊

住所
（丁・番地および建物名） ＊

電話番号（半角数字） ＊

• -
• -

年齢（半角数字） ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性